SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Tempat Tgl.lahir/Usia : ............................................................/...........tahun

Pekerjaan/Jabatan : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Moderator Debat

Calon PILKADA Kabupaten Minahasa :

1. Tidak punya hubungan kelurga dengan Pasangan Calon :

2. Memiliki Integritas tinggi, Jujur, Simpatik, dan Tidak Memihak kepada
salah satu Pasangan Calon.
3. Tidak Sebagai Tim Kampanye, Relawan, Pelaksanaan Kampanye,
4. Tidak Termasuk dalam Kepengurusan Partai Politik Pengurusan
Pasangan Calon, Partai Politik Peserta PILKADA 2018.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Moderator Debat Calon KPU
Kabupaten Minahasa.

, 2018

PENDAFTAR

Materai
6000

(....................................................)