SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA (MAN/MTsN/MIN/KUA) .........................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas
data pelamar Calon Pegawai Pemerintah dengan Pejanjian Kerja (CPPPK) yang
mengajukan surat keterangan pengalaman kerja (daftar nama terlampir) sebanyak ….
orang adalah benar-benar pegawai non ASN yang telah bekerja di unit kerja atau satuan
kerja di lingkungan MAN/MTsN/MIN/KUA ………………..
Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data tersebut yang tidak benar, maka saya
siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun.

……………….., September
2023
Yang Membuat Penyataan
Kepala
MAN/MTsN/MIN/KUA .........

Materai Rp. 10.000

……………………………………………