SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA LENGKAP :
TEMPAT, TANGGAL ;LAHIR :
NIK :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

Menyatakan bahwa :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak akan melibatkan Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Situbondo, serta dokumen yang diterbitkan akibat pernyataan ini tidak
sah.

Situbondo, 23 Juli 2023

Saksi : Yang menyatakan
1. JONI SUJIANTO

2. BAGAS IBNU MAKKI

.................................................