Lampiran 2.

Surat Pernyataan Kejadian Kematian

SURAT PERNYATAAN KEJADIAN KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Alamat :
Hubungan keluarga :

Melalui surat ini saya menyatakan bahwa

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :

Telah meninggal dunia pada tanggal .............................................. . Demikian surat ini

surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebaik-baiknya.

____________, Oktober 2023

Saksi Yang membuat pernyataan

_________________________ _________________________
NIK. ..................................... NIK. .....................................