SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Jenis Kelamin :
Nomor KTP :
Pekerjaan :
Telp/No HP :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa nama tersebut diatas :

Nama dalam KTP :

Nama dalam Kartu Keluarga :
Nama dalam Sertifikat Tanah :

Bahwa nama tersebut diatas adalah orang yang sama dan untuk selanjutnya nama yang
digunakan adalah :
NAMA :
Surat pernyataan ini akan dipergunakan untuk :

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan ini
tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan segala akibat yang timbul dari surat pernyataan ini menjadi tanggungjawab saya.

Kuala Kurun, Nopember 2023

Yang Menyatakan

Meterai 10.000

.................................................

Mengetahui,

LURAH Kuala Kurun

No. .......................................

.......................................