SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN TAPANULI UTARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : PANGOLOI TAMBUNAN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SIMANAMPANG, 20-01-1978/44 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta/

Alamat : DESA HUTABARAT, KECAMATAN PAHAE

JULU, KABUPATEN TAPANULI UTARA
HUTA BARAT, KEC. PAHAE JULU, TAPANULI
UTARA

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Huta
Barat berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Tapanuli Utara Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 20 December 2022

PENDAFTAR,

( PANGOLOI TAMBUNAN )