PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

KECAMATAN NASAL
DESA TANJUNG BETUAH
Jalan lintas Barat Kecamatan Nasal Kabupaten Kaur 38564

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal
Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Paud Tunas Harapan

Nama Pengelola : Armawati S.pd
Agama : Islam
Alamat lembaga : Desa Tanjung Betuah

Yang Namanya tersebut diatas benar-benar berada di Desa Tanjung betuah Kec
Nasal Kab Kaur Prov Bengkulu .
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan Seperlunya.

Tanjung betuah ,.....................2019

Kepala Desa Tanjung Betuah

AYUB HAMIDI.Se
 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN NASAL
DESA TANJUNG BETUAH
Jalan lintas Barat Kecamatan Nasal Kabupaten Kaur 38564

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

Nomor : / / /
Pada hari
Nama : Ayub Hamidi SE
Jabatan : Kepala Desa Tanjung Betuah
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (1) atau yang menyerahkan barang
Nama : Armawati S.pd
Pekerjaan : pengelola Paud Tunas Harapan
Alamat : Desa Tanjung Betuah Kec Nasal Kab kaur
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA(II) atau yang menerima barang
Pihak pertama dan kedua telah melakukan pinjam pakai Bangunan dengan ketentuan dan
spesifikasi Bangunan sebagai beriku :
Ketentuan :
1. PIHAK PERTAMA telah meminjamkan Bangunan Gedung Paud Kepada PIHAK
KEDUA dab PIHAK KEDUA telah meminjam pemakaian Bangunan Gedung
tersebut.
2. PIHAK KEDUA telah menerima Gedung tersebut dengan kondisi baik.
3. PIHAK KEDUA harus merawat Bangunan Paud selama meminjam Bangunan
Trsebut.
4. Apabila PIHAKKEDUA tidak merawat Gedung Paud dan proses kegiatan PAUD
TUNAS HARAPAN tidak aktif lagi maka PIHAK KEDUA bersedia
mengembalikan lagi Bangunan tersebut tanpa menuntut biaya apapun kepad PIHAK
PERTAMA>
5. Dengan ditanda tanganinya Berita Acara serah terima ini,maka segalabiaya untuk
pengelolaan penggunaan serta pemeliharaan atas banguann tersebut menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA
 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN MAJE
DESA TANJUNG BARU
Jalan Desa Tanjung Baru Kecamatan Maje Kabupaten Kaur 38564

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjung Baru Kecamatan Maje
Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HERU PANROZI

Tempat, Tgl Lahir : Tanjung Baru, 05 Mei 2002
NIK :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Desa Suku Tanjung Baru Kec. Maje Kab. Kaur

Yang Namanya tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa Tanjung Baru
Kecamatan Maje Kabupaten Kaur.
Demikianlah surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan Seperlunya.

Tanjung Baru , ………………..2018

An. Kepala Desa Tanjung Baru
Sekretaris Desa

SUTAIDI