FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB.

/KOTA :

BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI ...............................................................................

FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2018 .......... AGUSTUS 2018 ........................................
Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 0.00 0.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 10.00 0.35
Penutup Langit-langit 4.50 100 10.00 0.45
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 10.00 0.45
1 Rusak Ringan Plesteran 1.75 100 10.00 0.18
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 10.00 0.13
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 10.00 0.10
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 10.00 0.15
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 10.00 1.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 10.00 0.50
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 10.00 0.15
0 Drainase Limbah 1.50 100 10.00 0.15
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 10.00 0.10
Finishing Langit-langit 4.00 100 10.00 0.40
Finishing Dinding 6.00 100 10.00 0.60
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 10.00 0.40
Jumlah 100.00 5.10
Tingkat Kerusakan Rusak Ringan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)
 Data Survei Sekolah Dasar Kecamatan

No Nama Sekolah NPSN Alamat

1 SD Negeri 87 Kaur 10702802 Penyandingan, Kec. Maje

2 SD Negeri 16 Kaur 10701814 Way Hawang, Kec. Maje
3 SD Negeri 85 Kaur 10701889 Air Jelatang, Kec. Maje
4 SD Negeri 97 Kaur 10703066 Muara Jaya, Kec. Maje
5 SD Negeri 30 Kaur 10702793 Benteng Harapan, Kec. Maje
6 SD Negeri 86 Kaur 10701903 Tanjung Baru, Kec. Maje
7 SD Negeri 116 Kaur 10702783 Air Bacang, Sinar Mulya, Kec. Maje
8 SD Negeri 124 Kaur 10702799 BRT KM 7, Kedataran
9 SD Negeri 55 Kaur 10702787 Tanjung Beringin, Kec. Maje
10 SD Negeri 24 Kaur 10702788 Kedataran, Kec. Maje
11 SD Negeri 12 Kaur 10701859 Pardasuka, Kec. Maje
12 SD Negeri 101 Kaur 10702790 Tanjung Aur, Kec. Maje
13 SD Negeri 117 Kaur 10702761 Trans Parda Suka, Parda Suka, Kec. Maje
14 SD Negeri 120 Kaur 10708072 Arga Mulya, Kec. Maje
15 SMP Negeri 16 Kaur 10703002 Pardasuka, Kec. Maje
16 SMP Negeri 5 Kaur 10701791 Tanjung Baru, Kec. Maje
17 SMP Negeri 28 SATAP Kaur 10703379 Air Bacang, Sinar Mulya, Kec. Maje
18 SMP Negeri 33 Kaur 10701793 Suka Menanti, Kec Maje
19 SMP Negeri 18 SATAP Kaur 10702998 Kedataran, Kec. Maje
lah Dasar Kecamatan Nasal

Kabupaten Provinsi Kordinat Luas Jumlah Kolom Balok Plat

Bangunan Lantai

Kaur Bengkulu -4.672133460981277, 103.6022301808597 144 1 24 9 1

Kaur Bengkulu -4.681839841885428, 103.54733290920831 144 1 24 9 1
Kaur Bengkulu -4.686630306066325, 103.5305100947501 144 1 24 9 1
Kaur Bengkulu -4.847733145318254, 103.4055832172372 144 1 24 9 1
Kaur Bengkulu -4.781406974589771, 103.42172895662239 144 1 24 9 1
Kaur Bengkulu -4.8521011075281955, 103.46949772697982 144 1 24 9 1
Kaur Bengkulu -4.634617802127193, 103.56587233738675 144 1 24 9 1
Kaur Bengkulu -4.8077496158354585, 103.50973906808751 144 1 24 9 1
Kaur Bengkulu -4.853379629876775, 103.46687552296041 144 1 24 9 1
Kaur Bengkulu -4.637013199218826, 103.52278533591186 144 1 24 9 1
Kaur Bengkulu -4.802468725063984, 103.4005704227405 144 1 24 9 1
Kaur Bengkulu -4.816523779625435, 103.54734581451174 144 1 24 9 1
Kaur Bengkulu -4.809520363383427, 103.41467815931851 144 1 24 9 1
Kaur Bengkulu -4.846997914364205, 103.48299598224548 144 1 24 9 1
Kaur Bengkulu -4.800201693029978, 103.39890026824814 144 1 24 9 1
Kaur Bengkulu -4.8521011075281955, 103.46949772697982 144 1 24 9 1
Kaur Bengkulu -4.634617802127193, 103.56587233738675 144 1 24 9 1
Kaur Bengkulu -4.8077496158354585, 103.50973906808751 144 1 24 9 1
Kaur Bengkulu -4.637013199218826, 103.52278533591186 144 1 24 9 1
 Atap Plafond Dinding
Kaca Pintu Kusen
0.2 0.4 0.6 0.8 1.00 0.2 0.4 0.6 0.8 1.00 0.2 0.4 0.6

30 2 18 30% 10% 100% 50% 25% 25%

30 2 12 25% 20% 100% 20% 10%
30 2 12 15% 10% 100% 10% 7%
30 2 12 10% 10% 100% 15% 11%
30 2 12 25% 5% 100% 30% 15%
30 2 12 25% 100% 70% 5% 40%
30 2 12 15% 7% 100% 15% 9%
30 2 12 25% 13% 100% 20% 8%
30 2 12 28% 10% 100% 30% 10%
30 2 12 10% 20% 100% 9% 5%
30 2 18 17% 12% 100% 12% 7%
30 2 18 7% 7% 100% 18% 5%
30 2 12 11% 5% 100% 20% 9%
30 2 12 14% 7% 100% 15% 5%
30 2 18 20% 9% 100% 13% 5%
30 2 18 15% 5% 100% 17% 5%
30 2 12 25% 8% 100% 19% 5%
30 2 12 15% 11% 100% 25% 5%
30 2 12 14% 12% 100% 12% 7%
Dinding Lantai Finishing Plafond Finishing Dinding
0.8 1.00 0.2 0.4 0.6 0.8 1.00 0.2 0.4 0.6 0.8 1.00 0.2 0.4 0.6 0.8

50% 50% 20% 100% 100%

20% 100% 100%
40% 100% 100%
30% 100% 100%
25% 10% 100% 100%
15% 100% 100%
10% 100% 100%
100% 100%
15% 100% 100%
17% 100% 100%
12% 100% 100%
16% 100% 100%
30% 5% 100% 100%
10% 100% 100%
22% 100% 100%
21% 100% 100%
15% 100% 100%
14% 100% 100%
15% 100% 100%
ng Dinding
1.00
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 87 Kaur
NPSN : 10702802

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Penyandingan, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.672133460981277, 103.6022301808597

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 30% 0.12 10% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 18.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 50% 0.30 0% 0.00 0% 0.00 5.60%

DINDING Batu bata/Partisi 25% 0.05 25% 0.10 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 15.00% 15% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 5.00 0.07 5.00 0.10 0.00 0.00 0.21%
Pintu unit 2 0.00 3.00 0.60 0.00 0.00 0.00 0.60%
Kusen unit 18 0.00 3.00 0.07 0.00 0.00 0.00 0.10%
6 LANTAI Penutup Lantai % 50% 0.10 50% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 20% 0.20 5.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 18 18.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

51.4% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 16 Kaur
NPSN : 10701814

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Way Hawang, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.681839841885428, 103.54733290920831

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 25% 0.10 20% 0.12 0% 0.00 0% 0.00 22.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 20% 0.12 0% 0.00 0% 0.00 4.16%

DINDING Batu bata/Partisi 10% 0.02 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 2.00% 2% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 6.00 0.08 6.00 0.12 0.00 0.00 0.25%
Pintu unit 2 0.00 2.00 0.40 2.00 0.60 0.00 0.00 1.00%
Kusen unit 12 0.00 4.00 0.13 4.00 0.20 0.00 0.00 0.50%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 20% 0.08 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

37.6% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 30 Kaur
NPSN : 10702793

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Benteng Harapan, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.781406974589771, 103.42172895662239

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 25% 0.10 5% 0.03 0% 0.00 0% 0.00 13.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 30% 0.18 0% 0.00 0% 0.00 4.64%

DINDING Batu bata/Partisi 15% 0.03 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 3.00% 3% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 5.00 0.07 5.00 0.10 0.00 0.00 0.21%
Pintu unit 2 0.00 2.00 0.40 2.00 0.60 0.00 0.00 1.00%
Kusen unit 12 0.00 7.00 0.23 7.00 0.35 0.00 0.00 0.88%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 25% 0.10 0% 0.00 0% 0.00 10% 0.10 2.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 0.00 2.00 0.10 0.00 0.00 1.20%

32.0% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 86 Kaur
NPSN : 10701903

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Tanjung Baru, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.8521011075281955, 103.46949772697982

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 0% 0.00 25% 0.15 0% 0.00 0% 0.00 15.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 70% 0.42 0% 0.00 0% 0.00 6.56%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 40% 0.24 0% 0.00 0% 0.00 25.00% 25% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 10.00 0.13 10.00 0.20 0.00 0.00 0.42%
Pintu unit 2 0.00 3.00 0.60 3.00 0.90 0.00 0.00 1.50%
Kusen unit 12 0.00 13.00 0.43 13.00 0.65 0.00 0.00 1.63%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 15% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.60%

Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%

Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1.50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 18.00 0.30 0.00 0.00 0.00 0.00 1.20%

60.6% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 116 Kaur
NPSN : 10702783

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Air Bacang, Sinar Mulya, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.634617802127193, 103.56587233738675

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 15% 0.06 7% 0.04 0% 0.00 0% 0.00 10.20% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 15% 0.09 0% 0.00 0% 0.00 3.92%

DINDING Batu bata/Partisi 9% 0.02 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.80% 2% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 3.00 0.04 3.00 0.06 0.00 0.00 0.13%
Pintu unit 2 0.00 3.00 0.60 3.00 0.90 0.00 0.00 1.50%
Kusen unit 12 18.00 0.30 0.00 0.00 0.00 0.00 0.45%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 10% 0.04 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.40%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 18.00 0.30 0.00 0.00 0.00 0.00 1.20%

25.7% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 124 Kaur
NPSN : 10702799

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : BRT KM 7, Kedataran

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.8077496158354585, 103.50973906808751

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 25% 0.10 13% 0.08 0% 0.00 0% 0.00 17.80% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 20% 0.12 0% 0.00 0% 0.00 4.16%

DINDING Batu bata/Partisi 8% 0.02 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.60% 2% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 5.00 0.07 5.00 0.10 0.00 0.00 0.21%
Pintu unit 2 0.00 2.00 0.40 2.00 0.60 0.00 0.00 1.00%
Kusen unit 12 0.00 12.00 0.40 12.00 0.60 0.00 0.00 1.50%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

32.2% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 55 Kaur
NPSN : 10702787

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Tanjung Beringin, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.853379629876775, 103.46687552296041

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 28% 0.11 10% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 17.20% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 30% 0.18 0% 0.00 0% 0.00 4.64%

DINDING Batu bata/Partisi 10% 0.02 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 2.00% 2% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 6.00 0.08 0.00 0.00 0.00 0.10%
Pintu unit 2 2.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.20%
Kusen unit 12 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 15% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.60%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

30.6% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 24 Kaur
NPSN : 10702788

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Kedataran, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.637013199218826, 103.52278533591186

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 10% 0.04 20% 0.12 0% 0.00 0% 0.00 16.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 9% 0.05 0% 0.00 0% 0.00 3.63%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 12 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 17% 0.07 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.68%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

27.2% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 12 Kaur
NPSN : 10701859

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Pardasuka, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.802468725063984, 103.4005704227405

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 17% 0.07 12% 0.07 0% 0.00 0% 0.00 14.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 12% 0.07 0% 0.00 0% 0.00 3.78%

DINDING Batu bata/Partisi 7% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 18 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 12% 0.05 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.48%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 18 18.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

25.6% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 101 Kaur
NPSN : 10702790

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Tanjung Aur, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.816523779625435, 103.54734581451174

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 7% 0.03 7% 0.04 0% 0.00 0% 0.00 7.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 18% 0.11 0% 0.00 0% 0.00 4.06%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 18 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 16% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.64%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 18 18.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

18.6% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 117 Kaur
NPSN : 10702761

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Trans Parda Suka, Parda Suka, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.809520363383427, 103.41467815931851

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 11% 0.04 5% 0.03 0% 0.00 0% 0.00 7.40% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 20% 0.12 0% 0.00 0% 0.00 4.16%

DINDING Batu bata/Partisi 9% 0.02 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.80% 2% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 5.00 0.07 0.00 0.00 0.00 0.08%
Pintu unit 2 0.00 2.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.40%
Kusen unit 12 12.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.30%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 30% 0.12 0% 0.00 0% 0.00 5% 0.05 1.70%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

21.7% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 120 Kaur
NPSN : 10708072

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Arga Mulya, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.846997914364205, 103.48299598224548

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 14% 0.06 7% 0.04 0% 0.00 0% 0.00 9.80% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 15% 0.09 0% 0.00 0% 0.00 3.92%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 6.00 0.08 0.00 0.00 0.00 0.10%
Pintu unit 2 0.00 2.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.40%
Kusen unit 12 0.00 12.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 10% 0.04 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.40%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

22.1% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMP Negeri 16 Kaur
NPSN : 10703002

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Pardasuka, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.800201693029978, 103.39890026824814

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 20% 0.08 9% 0.05 0% 0.00 0% 0.00 13.40% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 13% 0.08 0% 0.00 0% 0.00 3.82%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 7.00 0.09 7.00 0.14 0.00 0.00 0.29%
Pintu unit 2 0.00 3.00 0.60 3.00 0.90 0.00 0.00 1.50%
Kusen unit 18 0.00 18.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 22% 0.09 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.88%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 18 15.00 0.17 0.00 0.00 0.00 0.00 0.67%

28.3% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMP Negeri 5 Kaur
NPSN : 10701791

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Tanjung Baru, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.8521011075281955, 103.46949772697982

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 15% 0.06 5% 0.03 0% 0.00 0% 0.00 9.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 17% 0.10 0% 0.00 0% 0.00 4.02%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 18 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 21% 0.08 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.84%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 18 18.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

20.8% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMP Negeri 28 SATAP Kaur
NPSN : 10703379

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Air Bacang, Sinar Mulya, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.634617802127193, 103.56587233738675

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 25% 0.10 8% 0.05 0% 0.00 0% 0.00 14.80% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 19% 0.11 0% 0.00 0% 0.00 4.11%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 6.00 0.08 6.00 0.12 0.00 0.00 0.25%
Pintu unit 2 0.00 2.00 0.40 2.00 0.60 0.00 0.00 1.00%
Kusen unit 12 0.00 12.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 15% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.60%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

29.3% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMP Negeri 33 Kaur
NPSN : 10701793

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Suka Menanti, Kec Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.8077496158354585, 103.50973906808751

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 15% 0.06 12% 0.07 0% 0.00 0% 0.00 13.20% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 25% 0.15 0% 0.00 0% 0.00 4.40%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 6.00 0.08 6.00 0.12 0.00 0.00 0.25%
Pintu unit 2 0.00 2.00 0.40 2.00 0.60 0.00 0.00 1.00%
Kusen unit 12 0.00 12.00 0.40 12.00 0.60 0.00 0.00 1.50%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 14% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.56%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 12.00 0.40 0.00 0.00 0.00 2.40%

30.4% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMP Negeri 18 SATAP Kaur
NPSN : 10702998

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Kedataran, Kec. Maje

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.637013199218826, 103.52278533591186

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 14% 0.06 12% 0.07 0% 0.00 0% 0.00 12.80% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 12% 0.07 0% 0.00 0% 0.00 3.78%

DINDING Batu bata/Partisi 7% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 5.00 0.07 5.00 0.10 0.00 0.00 0.21%
Pintu unit 2 0.00 2.00 0.40 2.00 0.60 0.00 0.00 1.00%
Kusen unit 12 0.00 12.00 0.40 12.00 0.60 0.00 0.00 1.50%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 15% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.60%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

28.2% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung