PEMERINTAH KOTA TANGGERANG

KECAMATAN TANGERANG
DESA BUARAN INDAH
Jl. Prof. DR. Supomo, Sukasari, Kec. Tangerang, Kota Tangerang, Banten 15119

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Buaran Indah, Kecamatan Tangerang, Kota
Tangerang, dengan ini ingin menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : H. NASARUDIN (Alm)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 03-05-1952
Alamat : Jl. Jambu, Kelurahan Buaran Indah, Kecamatan Tangerang,
Kota Tangerang.
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Nama tersebut diatas adalah benar merupakan (Alm) warga Desa Buaran Indah, Kecamatan
Tangerang, Kota Tangerang. Berdasarkan keterangan dari Surat Kematian H. NASARUDIN
Nomor 474.3/413 Tapem.2022. Sehubungan dengan itu Pula terjadi Perbedaan Nama didalam Akta
Jual Beli (AJB) No. 876 / Mauk / 1995. Besama dengan surat ini, ingin menerangan bahwa Atas
Nama yang bersangkutan H. NASAR adalah benar dan merupakan orang yang sama didalam Surat
Kematian yang telah kami keluarkan.
Selanjutnya Surat Keterangan ini dapat dipergunakan untuk proses Administrasi di segala bentuk
instansi terkait, dimana apabila dikemudian hari masih ditemukan Atas Nama bersangkutan harap
dapat segera dilanjutkan.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila Surat Keterangan ini tidak
benar, saya bertanggung jawab dan bersedia di proses secara hukum / dituntut di muka Pengadilan.

Buaran Indah, 13 Agustus 2022

Kepala Desa Buaran Indah

MURHANI, SE
NIP. 197505202010012006