PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JALAN RAYA SEMPIDI MENGTM-BADUNG.BALI KODE POS. 80351
rELP.,03618947979 "FAX .036 18947978

ffi
Nomor i sr ogoezooorsuRKE T toztzuitaroool

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama Lengkap I PUTU SURYAWATI, SH, MM

NIP 196904061993122A02
Jabatan KEPAIS B]DANG PETAYANAN PENDAFTARAN PENDUDUK

illtener.angkan "bahwa :

NIK 5103061 108990007

Nama Lengkap MUHAMMAD IMAM MIZUN HAKIM
TempaUTanggal Lahir DENPASAR, 11{8.1999
Jenis Kelamin LAKI-LAKI
Atamat JL IEGAL.JAYA,PERMAI II1IJ2 BR TEGAL TEGAL.JAYA
RT/RW -t-
KelurahanlDesa DALUNG
lGeamat*n 'lruTA'ti,TARA
Agama ISTAM SIEI
$tatusPerkawinan BELUM'KAWIN
Pekeflaan
Kewarganegaraan
PEIAJAR/MAHASISWA
INDONESIA
ff#
Penduduk tersebut di atas benar-benar sudah melakukan perekaman KTP-el dan masih dalam tahap penunggalan data di
Data center dan penduduk yang bersangkutan telah terdata dalam Database Kependudukan KABUPATEN BADUNG

.Demikian Sutat iGterangan.ini .kami ,buat sebagai pengganti .Kf-E"el; .dipergurpl<an "untuk.kepentingan Pemilu, .P.esnilul€da,
Pilkades, Perbankan, lmigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPJS, Pemikahan, dan lain-lain. Kepada yang berkepentingan agar
menjadimaklum.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberlakukan selama 6 (enam) bulan sejak tanggal diterbitkan .

i(ABUPATEN BADUNG, 2+O*2O1 8

SIPIL KAB BADUNG