F.

1-35

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 475 / /PHU/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut :

1. NIK : 1276013011890001
2. Nama Lengkap : BENNY SETIAWAN SITUMORANG
3. Nomor Kartu Keluarga : 1276010702080100
4. Nama Kepala Keluarga : HUMALA SITUMORANG
5. Alamat Sekarang : Jl. Jend.Ahmad Yani No.20-B Lk.IX Kelurahan Bandarsono
Kecamatan Padang Hulu Kota Tebing Tinggi

6. Tujuan Pindah : Desa Kusaga Kecamatan Kerajaan

Kabupaten/ Kota Pakpak Barat Provinsi Sumatera Utara
7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1( satu) Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 17 Nopember 2017

An.CAMAT PADANG HULU

KOTA TEBING TINGGI
KASI TATA PEMERINTAHAN

INAYANTI
NIP.196406161985022004
 http://ppob.bni.co.id:9911/unity_interface/page-transaksi.phb
PT. BANK BNI, TBK.
STRUK PEMBAYARAN TAGIHAN LISTRIK
IDEPEL : 121145786358 BL/TH : JUN16
NAMA : SYARIFUDIN STAND METER :02613800-02641500
TARIF/DAYA : R1/450VA
RP TAG PLN : Rp. 75.555
MKM REF : LI293549/56894/PPOB-BNI/2814
PLN menyatakan struk ini sebagai bukti pembbayaran yang sah.
Admin bank : Rp. 1.800
TOTAL BAYAR : Rp. 77.325

Terima Kasih
Rincian Tagihan dapat diakses di www.pln.co.id
Informasi Hubuungi Call Center : 123
Atau Hub.PLN Terdekat : 123

F.1-35
 SURAT PENGANTAR PINDAH
ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 475 / /PHU/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai
berikut :

1. NIK : 12760128107900003
2. Nama Lengkap : HENDRA EDI SAPUTRA PURBA
3. Nomor Kartu Keluarga : 1276011506090002
4. Nama Kepala Keluarga : HENDRA EDI SAPUTRA PURBA
5. Alamat Sekarang : Jln.Danau Matana No.30 LK.02 Kelurahan Lubuk Raya
Kecamatan Padang Hulu Kota Tebing Tinggi

6. Tujuan Pindah : Jl. Bunda Theresia No.28 Kelurahan Cemara Kecamatan Lubuk
Pakam Kabupaten Deli Serdang Prov. Sumatera Utara

7 Jumlah Keluarga Yang Pindah : 4 (empat ) Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 13 November 2017

CAMAT PADANG HULU

KOTA TEBING TINGGI

ABDUL HALIM PURBA, S.STP

NIP .19800119 199810 1 001

F.-35

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 475 / /PHU/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut :

1. NIK : 1276012204880001

2. Nama Lengkap : RAHMAD SANTOSO

3. Nomor Kartu Keluarga : 1276010709160003

4. Nama Kepala Keluarga : RAHMAD SANTOSO

5. Alamat Sekarang : Jl. Pulau Samosir Lk.I Kelurahan Persiakan

Kecamatan Padang Hulu Kota Tebing Tinggi
6. Tujuan Pindah : Dusun IV Desa Sei Nahodaris Kecamatan Panai Tengah
Kab.Labuhan Batu Prov. Sumatera Utara
7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 3 (tiga) Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 15 November 2017

. CAMAT PADANG HULU

KOTA TEBING TINGGI

ABDUL HALIM PURBA S.STP

NIP.198001191998101001

F.1-35

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
 Nomor : 475 / /PHU/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut :

1. NIK : 1276011902890001

2 Nama Lengkap : AJI HARIADI

3 Nomor Kartu Keluarga : 1276012402080084

4 Nama Kepala Keluarga : MULYADI

5 Alamat Sekarang : Jl. Pulau Sumatera Lk III Kelurahan Tualang

Kecamatan Padang Hulu Kota Tebing Tinggi,
6. Tujuan Pindah : Jl.Melati VIII No 4E Kelurahan Tambun Nabolon
Kecamatan Siantar Martoba Kota Siantar Prov.Sumatera Utara
7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 ( satu ) Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 13 November 2017

CAMAT PADANG HULU

KOTA TEBING TINGGI

ABDUL HALIM PURBA S.STP

NIP.198001191998101001

SURAT PENGANTAR PINDAH

 ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 475 / /PHU/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai
berikut :

6. NIK
7. Nama Lengkap
8. Nomor Kartu Keluarga
9. Nama Kepala Keluarga
10. Alamat Sekarang
: 1276014204760003
: SURITA NINGSIH
: 1276012608100006
: SURITA NINGSIH
: Jl. Pulau Kalimantan LK 02 Kelurahan Persiakan
Kecamatan Padang Hulu Kota Tebing Tinggi

6. Tujuan Pindah : Srikaya Desa Tambakreja Kec Cilacap Selatan

Kabupaten Cilacap Provinsi Jawa Tengah
7 Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 ( satu) orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 08 November 2016

.CAMAT PADANG HULU

KOTA TEBING TINGGI

ABDUL HALIM PURBA S.STP

NIP .198001191998101001

F.1-35

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 475 / /PHU/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut :
1. NIK : 127405460580004

2 Nama Lengkap : RAMADANI

3 Nomor Kartu Keluarga : 1276012608150003

4 Nama Kepala Keluarga : ABDULLAH SANI SINAGA

5 Alamat Sekarang : Jl. Danau Maninjau Lk V Kelurahan Padang Merbau

Kecamatan Padang Hulu
6. Tujuan Pindah : Jl. Embacang Kelurahan Sirantau Kecamatan Datuk Bandar
Kota Tanjung Balai Prov Sumatera Utara
7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 2 (dua) Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi,, 27 September 2017

CAMAT PADANG HULU

KOTA TEBING TINGGI

ABDUL HALIM PURBA S.STP

NIP .198001191998101001

F.1-35

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
 Nomor : 475 / /PHU/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai
berikut :

1. NIK : 1276010312810001
2. Nama Lengkap : SANDRO HERU MELKI SIBARANI
3. Nomor Kartu Keluarga : 1276010902080180
4. Nama Kepala Keluarga : NURMA BR SIMANJUNTAK
5. Alamat Sekarang : Jl. SM.Raja GG Damai LK VII Kelurahan

Bandar Sono
Kecamatan Padang Hulu Kota Tebing Tinggi

6. Tujuan Pindah : Kampung Muka RT .002.RW 004 Kelurahan Ancol Kecamatan

Pademanagan Kota Jakarta Utara Provinsi DKI
7 Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 ( satu) orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 01 Agustus 2016

An.CAMAT PADANG HULU

KOTA TEBING TINGGI
SEKRETARIS

H.DENI HANDIKA SIREGAR.SE

NIP .198107092003121003

F.1-35

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 475 / /PHU/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut :

1. NIK : 1276015307920001

2 Nama Lengkap : VINNY ROMAULI SIDAURUK

3 Nomor Kartu Keluarga : 1276011802080156

4 Nama Kepala Keluarga : WALMAN SIDAURUK

5 Alamat Sekarang : Jl. Sepakat Lk 04 Kelurahan Lubuk Raya Kecamatan Padang Hulu
6. Tujuan Pindah : Jln.Panca N0. 26 H RT 11 RW 01 Kelurahan Serdang Kecamatan
Kemayoran Kota Jakarta Pusat Provinsi D K I Kode Pos 10650
7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 ( satu ) Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi,,07 September 2017

An.CAMAT PADANG HULU

KOTA TEBING TINGGI
KASI TATA PEMERINTAHAN

I NAYAN T I
NIP 196406161985032004

F.1-35

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 475 / /PHU/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai
berikut :

1. NIK : 1276013101840001
 2. Nama Lengkap
3. Nomor Kartu Keluarga
4. Nama Kepala Keluarga
5. Alamat Sekarang
: M.RUDI ALAMSYAH HARAHAP
: 1276012003560001
: MISWAN HARAHAP
: Jl Jend Gatot Subroto LK V Kelurahan Lubuk Raya
Kecamatan Padang Hulu Kota Tebing Tinggi

6. Tujuan Pindah : Jln. Dolok Indah No.10 Kecamatan Kota Tengah

Kota Padang Provinsi Sumatera Barat
7 Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 ( satu) orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 26 September 2017

.CAMAT PADANG HULU

KOTA TEBING TINGGI

ABDUL HALIM PURBA S.STP

NIP .198001191998101001

F.-35

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 475 / /PHU/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut :

1. NIK : 1276015209970002

2. Nama Lengkap : NURNAIZAH

3. Nomor Kartu Keluarga : 1276010303170001

4. Nama Kepala Keluarga : RENO ANGGORO

5. Alamat Sekarang : Jl. Asrama Kodim Lk.VI Kelurahan Persiakan

 Kecamatan Padang Hulu Kota Tebing Tinggi
6. Tujuan Pindah : Dusun Batu Peti Kel Pekon Ampai Kecamatan Limau
Kabupaten Tenggamus Provinsi Lampung
7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 ( satu ) Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 07 Agustus 2017

An. CAMAT PADANG HULU

KOTA TEBING TINGGI
SEKRETARIS

H.DENI HANDIKA SIREGAR ,SE

NIP.198107092003121003

F.1-35

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 475 / /PHU/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai
berikut :

1. NIK
2. Nama Lengkap
3. Nomor Kartu Keluarga
4. Nama Kepala Keluarga
5. Alamat Sekarang
: 12760111711150001
: M.AFIF NUR NASUTION
: 1276010802080188
: M.AFIF NUR NASUTION
: Jl. Pulau Belitung LK II Kelurahan Persiakan
 Kecamatan Padang Hulu Kota Tebing Tinggi

6. Tujuan Pindah : Jln. Sempurna Tanjung Sari ( setia Budi ) Gg Kenanga

Perumahan Setia Budi Resot No B 3 Kelurahan Tanjung Sari
Kecamatan Medan Selayang Kota Medan Prov Sumatera Utara
7 Jumlah Keluarga Yang Pindah : 4 ( empat) orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 13 Februari 2017

.CAMAT PADANG HULU

KOTA TEBING TINGGI

ABDUL HALIM PURBA S.STP

NIP .198001191998101001

F.-35

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 475 / /PHU/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut :

1. NIK : 1276011002900003

2. Nama Lengkap : FERYADI

3. Nomor Kartu Keluarga : 1276012402080006

4. Nama Kepala Keluarga : NASRUN

5. Alamat Sekaran : Jl. Pulau Sumatera LK III Kelurahan Tualang

Kecamatan Padang Hulu Kota Tebing Tinggi
6. Tujuan Pindah : Desa Talang Sepakat Kecamatan V Koto Kabupaten Muko -Muko
 Provinsi Bengkulu
7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 (satu) Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 18 Juli 2017h

An. CAMAT PADANG HULU

KOTA TEBING TINGGI
SEKRETARIS

H.DENI HANDIKA SIREGAR ,SE

NIP.198107092003121003

F.1-35

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 475 / /PHU/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai
berikut :

1. NIK
2. Nama Lengkap
3. Nomor Kartu Keluarga
4. Nama Kepala Keluarga
5. Alamat Sekarang
: 1276011002900003
: FERYADI
: 1276012402080006
: NASRUN
: Jl. Pulau Sumatera LK III Kelurahan Tualang
Kecamatan Padang Hulu Kota Tebing Tinggi

6. Tujuan Pindah : Desa Talang Sepakat Kecamatan V Koto Kabupaten Muko - Muko
Provinsi Bengkulu
 7 Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 (satu) orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 29 Agustus 2017

CAMAT PADANG HULU

KOTA TEBING TINGGI

ABDUL HALIM PURBA S.STP

NIP .198001191998101001

F.1-35

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 475 / /PHU/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut :

1. NIK : 1276014704910001

2 Nama Lengkap : VERA GOKMA ULI SIDAURUK

3 Nomor Kartu Keluarga : 1276011802080156

4 Nama Kepala Keluarga : WALMAN SIDAURUK

5 Alamat Sekarang : Jl. Sepakat Lk 04 Kelurahan Lubuk Raya Kecamatan Padang Hulu
6. Tujuan Pindah : Jln.Balai Rakyat VII N0. 68 RT 16 RW 03 Kelurahan Tugu Selatan
Kecamatan Koja Kota Jakarta Utara Provinsi D K I Kode Pos 14260
7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 ( satu ) Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.
 Tebing Tinggi,,07 September 2017

An.CAMAT PADANG HULU

KOTA TEBING TINGGI
KASI TATA PEMERINTAHAN

I NAYAN T I
NIP 196406161985032004

F.1-35

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 475 / /PHU/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut :

1. NIK : 1276016308870001

2 Nama Lengkap : FITRI JULIANTINA MANIK

3 Nomor Kartu Keluarga : 1276010502080113

4 Nama Kepala Keluarga : JANNES DAMANIK

5 Alamat Sekarang : Jl. Pulau Samosir LK I Kelurahan Persiakan Kecamatan Padang Hulu
6. Tujuan Pindah : Jln.A.Kasih Kelurahan Rawasari Kecamatan Kota Baru
Kota Jambi Provinsi Jambi
7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 ( satu ) Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.
 Tebing Tinggi,,08 September 2017

An.CAMAT PADANG HULU

KOTA TEBING TINGGI
KASI TATA PEMERINTAHAN

I NAYAN T I
NIP 196406161985032004
 F.1-35

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 475 / /PHU/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut :
1. NIK : 1276011409900003

2. Nama Lengkap : MUCHTAR EFENDI KUSUMA ATMAJA

3 Nomor Kartu Keluarga : 1276011902080014

Nama Kepala Keluarga

4 : EDISON SIANIPAR

5 Alamat Sekarang : Jl.D.Laut Tawar LK04 Kelurahan Lubuk Raya

6 Alamat Tujuan Pindah : Jln. Mandar No 94 Kelurahan Jati Sempurna Kecamaatn Jati

Sempurna Kota Cibubur Bekasi Prov Jawa Barat

7Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 (satu ) orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 31 Juli 2015

CAMAT PADANG HULU

KOTA TEBING TINGGI

MHD.FADHIL ISA, S.STP

PENATA TK I
NIP. 197711031996121002
 F.1-35

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 475 / /PHU/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut :

1 NIK : 1276014301800002

2 Nama Lengkap : IMAS MASRI

Nomor Kartu Keluarga : 1276012409130005

2. Nama Kepala Keluarga : BUDI SATRIA WIBOWO

3. Alamat Sekarang : Jl.P.Irian LK.I V Kelurahan Persiakan
4. Alamat Tujuan Pindah : Dusun Cisibung RT 002 / RT 007 Desa Bojong Mengger

Kecamatan Cijeung Jing Kabupaten Ciamis

5. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 ( satu ) orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 02 Maret 2015

CAMAT PADANG HULU

KOTA TEBING TINGGI

MHD.FADHIL ISA, S.STP

PENATA TK I
NIP. 197711031996121002
 F.1-35

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 475 / /PHU/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut :

6. NIK : 1276014301800002
7. Nama Lengkap : IMAS MASRI
8. Nomor Kartu Keluarga : 1276012409130005
9. Nama Kepala Keluarga : BUDI SATRIA WIBOWO
10. Alamat Sekarang : Jl.P.Irian LK.I V Kelurahan Persiakan
11. Alamat Tujuan Pindah : Dusun Cisibung RT 002 / RT 007 Desa Bojong Mengger

Kecamatan Cijeung Jing Kabupaten Ciamis

12. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 ( satu ) orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 02 Maret 2015

CAMAT PADANG HULU

KOTA TEBING TINGGI

MHD.FADHIL ISA, S.STP

PENATA TK I
NIP. 197711031996121002
 SURAT PENGANTAR PINDAH
ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 475 / /PHU/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut :

1. NIK : 1276014910970003
2. Nama Lengkap : SITI RAHMA YANI
3. Nomor Kartu Keluarga : 1276012002080041
4. Nama Kepala Keluarga : MUHAMMAD YUSUF
5. Alamat Sekarang : Jl. Gatot Subroto Kel.Lubuk Raya Kec. Padang Hulu
Kota Tebing Tinggi
6. Tujuan Pindah : Jl. ABMUSA Kel.Selat Tanjung Medan Kec. Datuk Bandar Timur Kota
Tanjung Balai Provinsi Sumatera Utara

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 (satu) orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 15 Mei 2017

CAMAT PADANG HULU

KOTA TEBING TINGGI

ABDUL HALIM PURBA, S.STP

NIP.198010119 199810 1 001