H PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN SIMAN
DESA BRAHU
Jalan Sambirejo No. 79 Brahu Siman Ponorogo
BRAHU
SURAT KETERANGAN
No.470/ /405.30.4.06/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Brahu Kecamatan Siman
Kabupaten Ponorogo, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : NITA WIJAYANTI
2. Tempat/Tanggal lahir : Ponorogo,04 - 11 - 1993
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. No. KTP/NIK/NISN : 3502104411930001
5. Agama : Islam
6. Status : Belum Kawin
7. Kewarganegaraan : Indonesia
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Jalan Kleco RT/RW: 001/002 Dukuh Besaran
Desa Brahu Kecamatan Siman Kabupaten
Ponorogo.
10. Keterangan : Orang tersebut diatas benar - benar penduduk Ds.
Brahu Kec. Siman Kab. Ponorogo.dan orang
tersebut diatas nama,tanggal lahir dan Nik KTP
dengan nama MILA,Tanggal lahir 15 Agustus 1995
dan Nik KTP 3502105508950001 di KIS adalah
orang yang sama.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan kemudian untuk
dapat digunakan sebagaimana perlunya.

Brahu,18 - 02- 2019

A.nKepala Desa Brahu
Plt.Sekretaris Desa

WAGE