KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3212110306090634
: TATI SUMARTI Desa/Kelurahan : SEGERAN KIDUL
Alamat : BLOK GONDANG Kecamatan : JUNTINYUAT
RT/RW : 004/005 Kabupaten/Kota : INDRAMAYU
Kode Pos : 45282 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 TATI SUMARTI 3212114904760003 PEREMPUAN INDRAMAYU 09-04-1976 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 SESA PATMAWATI 3212115609070005 PEREMPUAN INDRAMAYU 16-09-2007 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - RASIMA CASWITI
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SAIDI TATI SUMARTI
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 06-06-2023
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN INDRAMAYU

TATI SUMARTI H. MOH . ISKAK ISKANDAR, S.Sos., MM.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197107221999031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN