KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3216140907120008
: SOMAD Desa/Kelurahan : SUKALAKSANA
Alamat : KP. PULO SEMUT Kecamatan : SUKAKARYA
RT/RW : 002/005 Kabupaten/Kota : BEKASI
Kode Pos : 17644 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SOMAD 3216142105840005 LAKI-LAKI BEKASI 21-05-1984 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU
2 KOKOM KOMARIAH 3216146106910005 PEREMPUAN BEKASI 21-06-1991 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 M. TEGAR RAMDAN 3216142109080003 LAKI-LAKI BEKASI 21-09-2008 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 BUNGA ANGGRAINI 3216146102170001 PEREMPUAN BEKASI 21-02-2017 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 SYIFA AULIA PUTRI 3216144701230001 PEREMPUAN BEKASI 07-01-2023 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - ONIM NAMOL
2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTERI WNI - SAMSURI SAPNAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SOMAD KOKOM KOMARIAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SOMAD KOKOM KOMARIAH
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SOMAD KOKOM KOMARIAH
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 27-01-2023
PENCATATAN SIPIL KAB. BEKASI

SOMAD Dr. H. CARWINDA, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196701091987101001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN