IKATAN DOKTER INDONESIA

[ THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION ]

CABANG KOTA BANDUNG
Sekretariat : Jl. Suria Sumantri Ruko Setrasari Mall Blok C1 No. 51 Telp. (022) 2020474 Bandung
e-mail : idi_bandung@yahoo.com, website : www.idikotabandung.org

No. Anggota IDI : 07003/R/17 Tgl. 01 Agustus 2017

BIODATA ANGGOTA
DATA PRIBADI :

NAMA LENGKAP : RIFKI ALBANA dr., MMR

ALAMAT RUMAH : GG. SUKABUNGAH NO. 25 KOST IBU GANI, DEPAN MASJID
ALBARKAH RT : 000 RW : 000
Kel. : SUKABUNGAH Kec. : SUKAJADI
BANDUNG 40162 TELP.
TMPT/TGL. LAHIR : GUMAWANG, 14 JUNI 1990
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : ISLAM
STATUS KAWIN : NIKAH

DATA PRAKTEK :

ALAMAT PRAKTEK KE 1 : JL. PASTEUR NO. 38, SUKAJADI, PASTEUR, SUKAJADI

BANDUNG TELP.
ALAMAT PRAKTEK KE 2 :
TELP.
ALAMAT PRAKTEK KE 3 :
TELP.

DATA PENDIDIKAN :

LULUSAN DOKTER (S-1) : 16 OKTOBER 2014

(S-2/Sp-1) UNIVERSITAS : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
LULUSAN PASCA : BIDANG : MAGISTER MANAJEMEN RUMAH SAKIT
SARJANA UNIVERSITAS : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
(S-3/Sp-2) TANGGAL YOGYAKARTA
: 15 JUNI 2015
LULUSAN PENDIDIKAN : BIDANG :
SARJANA LAIN (S-3/Sp-2) UNIVERSITAS :
TANGGAL :

DATA PEKERJAAN :

STATUS PEGAWAI : PPDS

ALAMAT PEKERJAAN : JL. PASTEUR NO. 38, SUKAJADI, PASTEUR, SUKAJADI
BANDUNG TELP.

DATA KELUARGA :

NAMA ISTRI/SUAMI : DEVANTY ANGGRAINI

TMPT/TGL.LAHIR : MANGGAR, 10 JUNI 1993
PENDIDIKAN : S-1
PEKERJAAN : DOKTER
ALAMAT PEKERJAAN : JL. PASTEUR NO. 38, SUKAJADI, PASTEUR, SUKAJADI

DATA ANAK :

NO NAMA JENIS TMPT/TGL. LAHIR

KELAMIN
1. -
2.
3.
4.
5.

PERNAH / BELUM PERNAH MENJADI ANGGOTA IDI CABANG : PATI

BANDUNG, 01 Agustus 2017

(RIFKI ALBANA dr., MMR)

Tanda Tangan / Nama Jelas