Jl Gubeng Kertajaya Gang XI No 34

KLINIK PRATAMA Kec. Gubeng Kota Surabaya 60282

Telp. / WA : 08883754552
65 (LXV)
e-mail : picperawat65@gmail.com

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

(Untuk Hasil Brand Hijau / Biru)

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Tindakan yang sudah dilakukan : Penanggungjawa Tanggal

b

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggungjawa Tanggal

b

Koordinator
Nama : ………………………………………………………… Tanggal mulai investigasi :
Tanda tangan : …………………………………………… Tanggal selesai investigasi :

INVESTIGASI LENGKAP : YA / TIDAK Tanggal :

 Jl Gubeng Kertajaya Gang XI No 34

KLINIK PRATAMA Kec. Gubeng Kota Surabaya 60282

Telp. / WA : 08883754552
65 (LXV)
e-mail : picperawat65@gmail.com

Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK

Investigasi setelah grading ulang : biru / hijau / kuning / merah