DOKUMEN PEMERIKSAAN SWAB PCR

TANGGAL CETAK 25 JUNI 2022

A. IDENTITAS PASIEN

NIK : 1905031103900001

Nama : YOGA LIAN PRATAMA

Tgl Lahir : 11 Maret 1990

Usia : 30 Tahun 5 Bulan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Nomor Telp/HP : 6281282434283

Kewarganegaraan : WNI

Alamat Sesuai KTP : Jl Tanjung duren Timur III NO 20

Alamat Domisili Saat Ini : Jl Tanjung duren Timur III NO 20

RW : 15 RT : 04
Kelurahan/Desa : TANJUNG DUREN SELATAN
Kecamatan : GROGOL PETAMBURAN
Kabupaten/Kota : KOTA ADM. JAKARTA BARAT
Provinsi : DKI JAKARTA

B. PEMERIKSAAN SPESIMEN PCR

Provinsi Asal Faskes : DKI JAKARTA

Kabupaten/Kota Asal Faskes : KOTA ADM. JAKARTA BARAT

Nama Asal Faskes : PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG

Tgl Pengambilan Spesimen : 24 Juni 2022

Sampel Ke : 11

Tujuan Pemeriksaan : Skrining (Alasan Lainnya)

Apakah pasien merupakan Pelaku Perjalanan Luar : Tidak

Negeri (PPLN)

Laboratorium Yang Dituju : c.09 - Labkesda DKI Jakarta

Laboratorium Pemeriksa : c.09 - Labkesda DKI Jakarta

Nomor Spesimen Lab : C.09.22.222895

Tgl Terima Spesimen : 24 Juni 2022

Tgl Pemeriksaan : 25 Juni 2022

Tgl Hasil Keluar : 25 Juni 2022

Hasil Pemeriksaan : NEGATIF

Waktu Entry Spesimen : 2022-06-24 10:21:21 WIB

Waktu Entry Hasil : 2022-06-25 10:32:57 WIB

C. PEMERIKSAAN SPESIMEN SGTF

Pemeriksaan SGTF : Tidak

Laboratorium Pemeriksaan SGTF Dituju : (diisi oleh lab)

Hasil Pemeriksaan SGTF : (diisi oleh lab)

Tgl Terima Pemeriksaan SGTF : (diisi oleh lab)

Tgl Hasil Pemeriksaan SGTF : (diisi oleh lab)

Laboratorium Pemeriksaan Hasil SGTF : (diisi oleh lab)

Waktu Entry Pemeriksaan Hasil SGTF : (diisi oleh lab)

D. PEMERIKSAAN SPESIMEN WGS

Pemeriksaan WGS : Tidak

Laboratorium Pemeriksaan WGS Dituju : (diisi oleh lab)

Hasil Pemeriksaan WGS : (diisi oleh lab)

Tgl Terima Pemeriksaan WGS : (diisi oleh lab)

Tgl Hasil Pemeriksaan WGS : (diisi oleh lab)

Laboratorium Pemeriksaan Hasil WGS : (diisi oleh lab)

Waktu Entry Pemeriksaan Hasil WGS : (diisi oleh lab)

Pengirim Sampel

.................................................