DOKUMEN PEMERIKSAAN SWAB PCR

TANGGAL CETAK 21 OKTOBER 2022

A. IDENTITAS PASIEN

NIK : 3173010302160004

Nama : XHERIOXES TANGO POETRA

Tgl Lahir : 03 Februari 2016

Usia : 6 Tahun 8 Bulan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Nomor Telp/HP : 085100211173

Kewarganegaraan : WNI

Alamat Sesuai KTP : RUSUN BCI BLOK A 5/1/8 ,RT 022/016 , Kel. CENGKARENG TIMUR , Kec. CENGKARENG , JAKARTA BARAT , DKI JAKARTA

Alamat Domisili Saat Ini : RUSUN BCI BLOK A 5/1/8

RW : 016 RT : 022
Kelurahan/Desa : CENGKARENG TIMUR
Kecamatan : CENGKARENG
Kabupaten/Kota : KOTA ADM. JAKARTA BARAT
Provinsi : DKI JAKARTA

B. PEMERIKSAAN SPESIMEN PCR

Provinsi Asal Faskes : DKI JAKARTA

Kabupaten/Kota Asal Faskes : KOTA ADM. JAKARTA BARAT

Nama Asal Faskes : PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG

Tgl Pengambilan Spesimen : 21 Oktober 2022

Sampel Ke : 1

Tujuan Pemeriksaan : Diagnosis Suspek

Apakah pasien merupakan Pelaku Perjalanan Luar Negeri (PPLN) : Tidak

Laboratorium Yang Dituju : c.168 - Laboratorium RSUD Cengkareng

Laboratorium Pemeriksa : (diisi oleh lab)

Nomor Spesimen Lab : (diisi oleh lab)

Tgl Terima Spesimen : (diisi oleh lab)

Tgl Pemeriksaan : (diisi oleh lab)

Tgl Hasil Keluar : (diisi oleh lab)

Hasil Pemeriksaan : (diisi oleh lab)

Waktu Entry Spesimen : 2022-10-21 11:06:40 WIB

Waktu Entry Hasil : (diisi oleh lab)

C. PEMERIKSAAN SPESIMEN SGTF

Pemeriksaan SGTF : Tidak

Laboratorium Pemeriksaan SGTF Dituju : (diisi oleh lab)

Hasil Pemeriksaan SGTF : (diisi oleh lab)

Tgl Terima Pemeriksaan SGTF : (diisi oleh lab)

Tgl Hasil Pemeriksaan SGTF : (diisi oleh lab)

Laboratorium Pemeriksaan Hasil SGTF : (diisi oleh lab)

Waktu Entry Pemeriksaan Hasil SGTF : (diisi oleh lab)

D. PEMERIKSAAN SPESIMEN WGS

Pemeriksaan WGS : Tidak

Laboratorium Pemeriksaan WGS Dituju : (diisi oleh lab)

Hasil Pemeriksaan WGS : (diisi oleh lab)

Tgl Terima Pemeriksaan WGS : (diisi oleh lab)

Tgl Hasil Pemeriksaan WGS : (diisi oleh lab)

Laboratorium Pemeriksaan Hasil WGS : (diisi oleh lab)

Waktu Entry Pemeriksaan Hasil WGS : (diisi oleh lab)

Pengirim Sampel

.................................................