8/6/2021 Data Pasien | Informasi Jejaring Pemeriksaan Covid-19 di Indonesia

DOKUMEN PEMERIKSAAN SWAB PCR

TANGGAL CETAK 06 AGUSTUS 2021

A. IDENTITAS PASIEN

NIK : 3175086704920003

Nama : MIANTI ANGGRIYANI

Tgl Lahir : 27 April 1992

Usia : 29 Tahun 1 Bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor Telp/HP : 081285059965

Kewarganegaraan : WNI

Alamat Sesuai KTP : Cipinang Asem No 7 RT 005/009 Kel.Kebon Pala, Kec. Makasar, Kota. Jakarta Timur, DKI Jakarta

Alamat Domisili Saat Ini : Cipinang Asem No 7 RT 005/009 Kel.Kebon Pala, Kec. Makasar, Kota. Jakarta Timur, DKI Jakarta
RW : 09 RT : 05
Kelurahan/Desa : KEBON PALA
Kecamatan : MAKASAR
Kabupaten/Kota : KOTA ADM. JAKARTA TIMUR
Provinsi : DKI JAKARTA

B. PEMERIKSAAN SPESIMEN

Provinsi Asal Faskes : DKI JAKARTA

Kabupaten/Kota Asal Faskes : KOTA ADM. JAKARTA TIMUR

Nama Asal Faskes : RSK Jantung Jakarta

Tgl Pengambilan Spesimen : 05 Agustus 2021

Sampel Ke : 8

Tujuan Pemeriksaan : Skrining (Alasan Lainnya)

Laboratorium Yang Dituju : c.10 - Lembaga Biologi Molekular Eijkman

Laboratorium Pemeriksa : (diisi oleh lab)

https://allrecord-tc19.kemkes.go.id/Pasien/CetakPerSpesimen/22859218.rpd 1/2
8/6/2021 Data Pasien | Informasi Jejaring Pemeriksaan Covid-19 di Indonesia

Nomor Spesimen Lab : (diisi oleh lab)

Tgl Terima Spesimen : (diisi oleh lab)

Tgl Pemeriksaan : (diisi oleh lab)

Tgl Hasil Keluar : (diisi oleh lab)

Hasil Pemeriksaan : (diisi oleh lab)

Waktu Entry Hasil : (diisi oleh lab)

Pengirim Sampel

.................................................

https://allrecord-tc19.kemkes.go.id/Pasien/CetakPerSpesimen/22859218.rpd 2/2