10/28/21, 1:15 AM Data Pasien | Informasi Jejaring Pemeriksaan Covid-19 di Indonesia

DOKUMEN PEMERIKSAAN SWAB PCR

TANGGAL CETAK 28 OKTOBER 2021

A. IDENTITAS PASIEN

NIK : 7318336409930001

Nama : NIRMAYASRI DATUAN

Tgl Lahir : 24 September 1993

Usia : 28 Tahun 1 Bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor Telp/HP : 0

Kewarganegaraan : WNI

Alamat Sesuai KTP : KAMPUNG TOKESAN ,RT 1/1 , Kel. TOKESAN , Kec. SANGALLA SELATAN , TANA TORAJA ,
SULAWESI SELATAN

Alamat Domisili Saat Ini : KAMPUNG TOKESAN

RW : 1 RT : 1
Kelurahan/Desa : TOKESAN
Kecamatan : SANGALLA SELATAN
Kabupaten/Kota : TANA TORAJA
Provinsi : SULAWESI SELATAN

B. PEMERIKSAAN SPESIMEN

Provinsi Asal Faskes : SULAWESI SELATAN

Kabupaten/Kota Asal Faskes :

Nama Asal Faskes : Laboratorium Klinik Ibu dan Anak restu Makassar

Tgl Pengambilan Spesimen : 27 Oktober 2021

Sampel Ke : 1

Tujuan Pemeriksaan : Skrining (Pelaku Perjalanan)

Laboratorium Yang Dituju : c.729 - Laboratorium Klinik Ibu dan Anak restu Makassar

Laboratorium Pemeriksa : c.729 - Laboratorium Klinik Ibu dan Anak restu Makassar

Nomor Spesimen Lab : C.729.21.19799

Tgl Terima Spesimen : 27 Oktober 2021

Tgl Pemeriksaan : 27 Oktober 2021

Tgl Hasil Keluar : 28 Oktober 2021

Hasil Pemeriksaan : NEGATIF

Waktu Entry Hasil : 2021-10-28 00:15:27 WIB

Pengirim Sampel

.................................................

https://allrecord-tc19.kemkes.go.id/Pasien/CetakPerSpesimen/9C39601/29889076/B90556D9ADB1F90EDB2CFDB10BFF72C9E 1/1