Anda di halaman 1dari 1

DOKUMEN PEMERIKSAAN SWAB PCR

TANGGAL CETAK 28 NOVEMBER 2021

A. IDENTITAS PASIEN

NIK : 6171031208760003

Nama : IWAN AGUSTIAN

Tgl Lahir : 12 Agustus 1976

Usia : 45 Tahun 3 Bulan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Nomor Telp/HP : 081257757357

Kewarganegaraan : WNI

Alamat Sesuai KTP : JL. MODEL NO.49 ,RT 11/1 , Kel. SUTERA , Kec. SUKADANA , KAYONG UTARA , KALIMANTAN BARAT

Alamat Domisili Saat Ini : JL. MODEL NO.49


RW : 1 RT : 11
Kelurahan/Desa : SUTERA
Kecamatan : SUKADANA
Kabupaten/Kota : KAYONG UTARA
Provinsi : KALIMANTAN BARAT

B. PEMERIKSAAN SPESIMEN

Provinsi Asal Faskes : KALIMANTAN BARAT

Kabupaten/Kota Asal Faskes : KOTA PONTIANAK

Nama Asal Faskes : Laboratorium RS Mitra Medika Kalbar

Tgl Pengambilan Spesimen : 28 November 2021

Sampel Ke : 1

Tujuan Pemeriksaan : Skrining (Pelaku Perjalanan)

Laboratorium Yang Dituju : c.441 - Laboratorium RS Mitra Medika Kalbar

Laboratorium Pemeriksa : c.441 - Laboratorium RS Mitra Medika Kalbar

Nomor Spesimen Lab : 00-14-80-36

Tgl Terima Spesimen : 28 November 2021

Tgl Pemeriksaan : 28 November 2021

Tgl Hasil Keluar : 28 November 2021

Hasil Pemeriksaan : NEGATIF

Waktu Entry Hasil : 2021-11-28 15:35:44 WIB

Pengirim Sampel

.................................................

Anda mungkin juga menyukai