SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Usia :
Alamat :

Menyatakan bahwa saya benar-benar tidak memiliki kartu jaminan kesehatan baik
KBS/BPJS Kesehatan.
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Patikraja,
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATIKRAJA
Jalan Raya Notog No. 81 Patikraja
KodePos 53171Telp. (0281) 6844892
Email:patikraja16@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. : 440 / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Galuh Sintia Dena
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : Jl Kober Rt 03/01 Purwokerto Barat

Menyatakan sesuai hasil pemeriksaan :

Nama : an. Nur Hasanah Al Zahra
Umur : 7 tahun
Alamat : Patikraja, Rt 01/06, Patikraja
Diagnosa : ACUTE FLACCID PARALYSIS
Jenis Kecacatan : Lumpuh Layu / Paralitik

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Patikraja,
Dokter Puskesmas Patikraja
 PEMERITAH KABUPATEN BANYUMAS
PUSKESMAS PATIKRAJA
Jalan Raya Notog No. 81 PatikrajaKodePos 53171
Telp. (0281) 6844892

SURAT KETERANGAN HAMIL

No. : 440 / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan sesuai hasil pemeriksaan :

Nama :
Umur :
Alamat :

Telah hamil tua .... minggu dan partus diperkirakan jatuh pada tanggal .......................
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Patikraja,
Bidan Puskesmas Patikraja
 PEMERITAH KABUPATEN BANYUMAS
PUSKESMAS PATIKRAJA
Jalan Raya Notog No. 81PatikrajaKodePos 53171
Telp. (0281) 6844892

SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

No. : / /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan sesuai hasil pemeriksaan :

Nama :
Umur :
Alamat :

Dinyatakan tidak hamil sesuai dengan hasil pemeriksaan urin pada tanggal 29 Juli
2015.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Patikraja, 2015
Bidan Puskesmas Patikraja
 PEMERITAH KABUPATEN BANYUMAS
PUSKESMAS PATIKRAJA
Jalan Raya Notog No. 81PatikrajaKodePos 53171
Telp. (0281) 6844892

SURAT KETERANGAN HAMIL

No. : / /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Zuniyati, AmKeb
Jabatan : Bidan Puskesmas
Alamat : Kedungwuluh Kidul Rt.07 RW. 02 Kec. Patikraja

Menyatakan sesuai hasil pemeriksaan :

Nama : Siti Amanatun Khotimah
Umur : 28 Tahun
Alamat : kedungwringin RT. 04 RW. 06 Kec. Patikraja

Telah hamil tua 35 minggu 6 hari dan partus diperkirakan jatuh pada tanggal 03 Maret
2015.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Patikraja, 28 Januari 2015

Bidan Puskesmas Patikraja

Siti Zuniyati, AmKeb

NIP. 19690628 199103 2 008
 PEMERITAH KABUPATEN BANYUMAS
PUSKESMAS PATIKRAJA
Jalan Raya Notog No. 81 PatikrajaKodePos 53171
Telp. (0281) 6844892

SURAT KETERANGAN BERSALIN

No. : / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan sesuai hasil pemeriksaan :

Nama :
Umur :
Alamat :

Pada tanggal ............ pukul ............ telah melahirkan anak ke......dengan jenis kelamin
laki-laki/perempuan di Puskesmas Patikraja.
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Patikraja,
Bidan Puskesmas Patikraja
 PEMERITAH KABUPATEN BANYUMAS PEMERITAH KABUPATEN BANYUMAS
PUSKESMAS PATIKRAJA PUSKESMAS PATIKRAJA
Jalan Raya Notog No. 81 PatikrajaKodePos 53171 Jalan Raya Notog No. 81 PatikrajaKodePos 53171
Telp. (0281) 6844892 Telp. (0281) 6844892

SURAT KETERANGAN HAMIL SURAT KETERANGAN HAMIL

No. : 440 / / No. : 440 / /

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
Alamat : Alamat :

Menyatakan sesuai hasil pemeriksaan : Menyatakan sesuai hasil pemeriksaan :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Telah hamil tua .... minggu, dengan denyut jantung janin ........x/menit dan partus Telah hamil tua .... minggu, dengan denyut jantung janin ........x/menit dan partus
diperkirakan jatuh pada tanggal ....................... diperkirakan jatuh pada tanggal .......................
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Patikraja, Patikraja,
Bidan Puskesmas Patikraja Bidan Puskesmas Patikraja