DOKUMEN PEMERIKSAAN SWAB PCR

TANGGAL CETAK 19 AGUSTUS 2021

A. IDENTITAS PASIEN

NIK : 1807062705670003

Nama : SUWARSAM

Tgl Lahir : 27 Mei 1967

Usia : 54 Tahun 3 Bulan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Nomor Telp/HP : 0

Kewarganegaraan : WNI

Alamat Sesuai KTP : DUSUN TULUNG AGUNG ,RT 13/5 , Kel. ADIWARNO , Kec. BATANGHARI ,
LAMPUNG TIMUR , LAMPUNG

Alamat Domisili Saat Ini : DUSUN TULUNG AGUNG

RW : 5 RT : 13
Kelurahan/Desa : ADI WARNO
Kecamatan : BATANGHARI
Kabupaten/Kota : LAMPUNG TIMUR
Provinsi : LAMPUNG

B. PEMERIKSAAN SPESIMEN

Provinsi Asal Faskes : LAMPUNG

Kabupaten/Kota Asal Faskes : LAMPUNG TIMUR

Nama Asal Faskes : PUSKESMAS

Tgl Pengambilan Spesimen : 19 Agustus 2021

Sampel Ke : 1

Tujuan Pemeriksaan : Follow Up

Laboratorium Yang Dituju : c.59 - BALAI LABKES LAMPUNG

Laboratorium Pemeriksa : (diisi oleh lab)

Nomor Spesimen Lab : (diisi oleh lab)

Tgl Terima Spesimen : (diisi oleh lab)

Tgl Pemeriksaan : (diisi oleh lab)

Tgl Hasil Keluar : (diisi oleh lab)

Hasil Pemeriksaan : (diisi oleh lab)

Waktu Entry Hasil : (diisi oleh lab)

Pengirim Sampel

.................................................