8/29/20 Data Pasien | Informasi Jejaring Pemeriksaan Covid-19 di

DOKUMEN PEMERIKSAAN SWAB PCR

TANGGAL CETAK 29 AGUSTUS 2021

A. IDENTITAS PASIEN

NIK : 7309130303950001

Nama : ADI FITRAH

Tgl Lahir : 03 Maret 1995

Usia : 26 Tahun 5 Bulan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Nomor Telp/HP : 08525256155

Kewarganegaraan : WNI

Alamat Sesuai KTP : DUSUN MONCONGLOE BULU ,RT 1/1 , Kel. MONCONGLOE BULU , Kec. MONCONG LOE , MAROS ,
SULAWESI SELATAN

Alamat Domisili Saat Ini
: DUSUN MONCONGLOE BULU ,RT 1/1 , Kel. MONCONGLOE BULU , Kec. MONCONG LOE , MAROS ,
SULAWESI SELATAN
RW : 00 RT : 00
Kelurahan/Desa : LEKO PANCING
Kecamatan : TANRALILI Kabupaten/Kota
: MAROS
Provinsi : SULAWESI SELATAN

B. PEMERIKSAAN SPESIMEN

Provinsi Asal Faskes : SULAWESI SELATAN

Kabupaten/Kota Asal Faskes : MAROS

Nama Asal Faskes : PUSKESMAS TANRALILI

Tgl Pengambilan Spesimen : 28 Agustus 2021

Sampel Ke : 1

Tujuan Pemeriksaan : Skrining (Pelaku Perjalanan)

Laboratorium Yang Dituju : c.19 - RS Universitas Hasanudin Makasar

Laboratorium Pemeriksa : c.19 - RS Universitas Hasanudin Makasar

Nomor Spesimen Lab : C.19.21.035197

Tgl Terima Spesimen : 28 Agustus 2021

Tgl Pemeriksaan : 28 Agustus 2021

Tgl Hasil Keluar : 28 Agustus 2021

Hasil Pemeriksaan : NEGATIF

Waktu Entry Hasil : 2021-08-29 05:06:36 WIB

https://allrecord-tc19.kemkes.go.id/Pasien/CetakPerSpesimen/ 1
8/29/20 Data Pasien | Informasi Jejaring Pemeriksaan Covid-19 di

Pengirim Sampel

.................................................

https://allrecord-tc19.kemkes.go.id/Pasien/CetakPerSpesimen/ 2