16/02/22 20.

34 Data Pasien | Informasi Jejaring Pemeriksaan Covid-19 di Indonesia

DOKUMEN PEMERIKSAAN SWAB PCR

TANGGAL CETAK 16 FEBRUARI 2022

A. IDENTITAS PASIEN

NIK : 3275015507920007

Nama : FANIA REBECCA CHRISTIANA

Tgl Lahir : 15 Juli 1992

Usia : 29 Tahun 7 Bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor Telp/HP : 1122336655

Kewarganegaraan : WNI

Alamat Sesuai KTP : JL IRIGASI TERTIA 3 BLOK B-13 NO 3 ,RT 1/11 , Kel. BEKASIJAYA , Kec. BEKASI TIMUR , KOTA BEKASI ,
JAWA BARAT

Alamat Domisili Saat Ini
: JL IRIGASI TERTIA 3 BLOK B-13 NO 3 ,RT 1/11 , Kel. BEKASIJAYA , Kec. BEKASI TIMUR , KOTA BEKASI ,
JAWA BARAT
RW : 11 RT : 1
Kelurahan/Desa : BEKASI JAYA
Kecamatan : BEKASI TIMUR
Kabupaten/Kota : KOTA BEKASI
Provinsi : JAWA BARAT

B. PEMERIKSAAN SPESIMEN PCR

Provinsi Asal Faskes : JAWA BARAT

Kabupaten/Kota Asal Faskes : KOTA BEKASI

Nama Asal Faskes : Laboratorium Klinik Galaxy Bekasi

Tgl Pengambilan Spesimen : 13 Februari 2022

Sampel Ke : 2

Tujuan Pemeriksaan : Skrining (Alasan Lainnya)

Apakah pasien merupakan Pelaku : Tidak

Perjalanan Luar Negeri (PPLN)

Laboratorium Yang Dituju : c.583 - Laboratorium Klinik Galaxy Bekasi

Laboratorium Pemeriksa : c.583 - Laboratorium Klinik Galaxy Bekasi

Nomor Spesimen Lab : c.583.B-220213-00008

Tgl Terima Spesimen : 13 Februari 2022

Tgl Pemeriksaan : 13 Februari 2022

Tgl Hasil Keluar : 14 Februari 2022

Hasil Pemeriksaan : NEGATIF

https://allrecord-tc19.kemkes.go.id/Pasien/CetakPerSpesimen/A2161A8/37464884/99FEC616DF11A7E8E0B8B43B8F575B793 1/2
16/02/22 20.34 Data Pasien | Informasi Jejaring Pemeriksaan Covid-19 di Indonesia

Waktu Entry Spesimen : 2022-02-14 04:11:47 WIB

Waktu Entry Hasil : 2022-02-14 04:11:47 WIB

C. PEMERIKSAAN SPESIMEN SGTF

Pemeriksaan SGTF : Tidak

Laboratorium Pemeriksaan SGTF : (diisi oleh lab)

Dituju

Hasil Pemeriksaan SGTF : (diisi oleh lab)

Tgl Terima Pemeriksaan SGTF : (diisi oleh lab)

Tgl Hasil Pemeriksaan SGTF : (diisi oleh lab)

Laboratorium Pemeriksaan Hasil : (diisi oleh lab)

SGTF

Waktu Entry Pemeriksaan Hasil : (diisi oleh lab)

SGTF

D. PEMERIKSAAN SPESIMEN WGS

Pemeriksaan WGS : Tidak

Laboratorium Pemeriksaan WGS : (diisi oleh lab)

Dituju

Hasil Pemeriksaan WGS : (diisi oleh lab)

Tgl Terima Pemeriksaan WGS : (diisi oleh lab)

Tgl Hasil Pemeriksaan WGS : (diisi oleh lab)

Laboratorium Pemeriksaan Hasil : (diisi oleh lab)

WGS

Waktu Entry Pemeriksaan Hasil : (diisi oleh lab)

WGS

Pengirim Sampel

.................................................

https://allrecord-tc19.kemkes.go.id/Pasien/CetakPerSpesimen/A2161A8/37464884/99FEC616DF11A7E8E0B8B43B8F575B793 2/2