PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN BAREBBO
PENGAWAS PEMILIHAN DESA BAREBBO
Alamat : Desa Barebbo Hp 085299947084

FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR 00../LHP/PM.14.02/.../2019...

I. Data Pengawas Pemilihan:

a. Tahapan yang diawasi : Tahapan Pemungutan Dan
Perhitungan suara
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Nasution Rasyid
c. Jabatan : Pengawas Tps 03
d. Nomor Surat Perintah Tugas :003/K.Panwaslu.SN.03.04/HK.01.01/IV/2019
e. Alamat : Desa Barebbo

II. Kegiatan Pengawasan:

a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Mengantisipasi dugaan pelanggaran dalam proses pelaksanaan
Pemungutan Dan perhitungan suara
c. Sasaran :
- Warga Desa Barebbo (Tps 03)
- Peserta Pemilih
- Caleg atau Parpol dan peserta pemilu lainnya
- Penyelenggara Pemilu
d. Waktu dan Tempat : sekitar tgl 17-18 April 2019 di wilayah pengawasan
TPS 03 desa Barebbo

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

- Pukul 06-59 ketua kpps melakukan sumpah
- Pukul 07:10 pembukaan, penghitungan surat suara
- Pukul 07:30 ketua kpps memberikan penjelasan tentang tata cara pencoblosan
- pukul 07:35 Dimulai pencoblosan
- pukul 13:00 kpps mengumungkan pendaftaran peserta coblos telah ditutup
- Logistik pemungutan suara tidak lengkap (Sampul C3, Bantalan Coblos)
- Perhitungan surat suara dimulai pukul 14.25 s/d pukul 20:30
- Ada surat suara salah masuk kotak suara yaitu surat suara PPWP masuk ke
kotak DPD RI

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1.Peristiwa
 a. Peristiwa : .........................................
b. Tempat Kejadian : .........................................
c. Waktu Kejadian : .........................................
d. Pelaku :............................
e. Alamat : Desa Barebbo
.........................................
2. Saksi
a. Nama :
b. Alamat : .........................................
c. Nama : .........................................
d. Alamat : .........................................

3. Alat Bukti :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................

4. Barang Bukti:
a.
b.
c. ....................................................

5 . Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:

..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

6. Fakta dan Keterangan:

..............................................................................................................
..............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................

7. Analisa
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

Barebbo, 18 April 2019

Pelaksana Tugas,

Nasution Rasyid