PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN BAREBBO
PENGAWAS PEMILIHAN DESA BAREBBO
Alamat : Jln Poros Kading Desa Barebbo No HP: 085398212978

FORMULIR MODELA

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : /LHP/ .00. /IV/2019

I. Data PengawasPemilihan:
a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Kampanye/APK
b. Nama PelaksanaTugasPengawasan : Muhammad Abdul
c. Jabatan : PPKD Desa Barebbo
d. Nomor Surat PerintahTugas :
e. Alamat : Desa Barebbo

II. Kegiatan Pengawasan:

a. Bentuk : Pengawasan Langsung Dan Partisipatif
b. Tujuan : Untuk Mendeteksi dan mencegah terjadinya dugaan pelanggaran.
c. Sasaran :
1. Partai Politik
2. Tim Sukses Caleg
3. Tim Sukses DPD
d. Waktu dan Tempat : Selasa 02 April 2019 di Desa Barebbo.

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

- Ditemukan adanya pembagian Bahan Kampanye dan Spesimen Caleg di
Rumah warga oleh tim sukses Caleg Andi Murni. Salah satunya rumah
Ambo Sakka.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:
1.Peristiwa
a. Peristiwa : .........................................
b. TempatKejadian :.........................................
c. WaktuKejadian :.........................................
d. Pelaku :.........................................
e. Alamat : .........................................

2.Saksi
a. Nama : .........................................
b. Alamat : .........................................
c. Nama : .........................................
d. Alamat : .........................................

3.AlatBukti :
a. ....................................................
b. ....................................................
 c. ....................................................

4.BarangBukti:
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................

5 .UraiansingkatDugaanPelanggaran:
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

6.FaktadanKeterangan:
..............................................................................................................
..............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................

7.Analisa
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

Barebbo, 02 April 2019

PelaksanaTugas,

MUHAMMAD ABDUL