Cust No.

: W210002918

RINCIAN INFORMASI LABORATORIUM/LABORATORY INFORMATION

Laboratorium/ Lab Karunia

No. Surat/Report No LK2106226LLZ
Laboratory

Alamat/ Jl. Raya Blok A, Jl. Lap. Tembak Blok Jati

No.7, RT.2/RW.11 Cibubur,Kec. Ciracas, Pengambilan Spesimen/Date of 22/06/2021 11:11:06AM
Address
Kota Jakarta Timur, Daerah Khusus Ibukota Speciment Taken
Jakarta 13720 (CP: 087808786400)

No. HP/Phone 081513103588 Tanggal Analisis/Date of Analysis 22/06/2021 7:44:20PM

HASIL LAPORAN TES CORONAVIRUS(COVID-19)/CORONAVIRUS(COVID-19) real time RT-PCR RESULT REPORT

Keterangan ini adalah untuk menjelaskan hasil tes real time RT-PCR dari/This is to report the real time RT-PCR test of this following
person:

Nama/Name SIM ELYSIA YASIN

Jenis Kelamin/Gender Perempuan / Female

Kewarganegaraan/Nationality Indonesia (ID)

Nomor ID/ID No 3173024612570002

Tanggal Lahir/Date of Birth 06/12/1957

Bahwa hasil test Coronavirus (COVID-19) adalah/That the Corona Virus (COVID-19) test result is:
POSITIF/POSITIVE

Test Name Result CT Value Test Method

ORF1Ab : 12.06
SARS Cov-2 POSITIF/POSITIVE N gene : 10.38 Real Time RT - PCR
Cut off: 32.00

Tipe Test : Bentuk pengumpulan sampel untuk tes real time RT -PCR adalah Swab, yang dilakukan dengan cara mengumpulkan sekresi nasofaring dan
orofaring (hidung dan tenggorokan) dari pasien/ Sample collection for the real time RT-PCR test is in the form of a swab, which will gather an individual’s
nasopharyngeal (nose and throat) secretions.
Catatan Teknis : Sampel disiapkan dengan cara mengekstraksi genom terpilih, kemudian digunakan teknik real time RT-PCR untuk memperkuat
(mereplikasi) bagian genom hingga siap untuk dideteksi. Jenis tes ini mendeteksi RNA (Ribonecluic Acid) yang terkandung di dalam virus SARS-CoV-2/ A
sample is prepared by extracting the chosen of the genome, and then the real time RT-PCR techniques are used to amplify (replicate) the genome section,

Disclaimer:
1. Hasil pemeriksaan sampel tidak dapat dibandingkan antar laboratorium, karena mungkin terdapat perbedaan di reagen atau alat yang digunakan / The test result
should not be compared between or among laboratories due to the different type of reagent or tools used during the examination .
2. PCR mendeteksi materi genetik virus tanpa dapat membedakan virus hidup atau mati / PCR detects viral genetic material without being able to distinguish
between live and dead viruses.
3. Nilai CT untuk menetapkan hasil positif dan negatif sesuai dengan nilai ambang yang ditetapkan oleh masing -masing kit / The CT value for determining
positive and negative results corresponds to the threahold value set by each kit.
Dengan hormat/Sincerely,
PT Lab Klinik Karunia

dr. maria Sinta Dame Parmusir, Sp. P.K Arin Herkilini, S.Si., M.Eng
Dokter Penanggungjawab/doctor in charge Manajer Lab/Lab Manager