PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DUMAGIN
Jln. Trans Sulawesi, Desa Dumagin A, Kec. Pinolosian Timur Kode Pos 95775
Email : puskesmasdumagin.pintim@gmail.com

FORM INVESTIGASI SEDERHANA

(UNTUK BANDS WARNA BIRU DAN HIJAU)
Insiden :
Kronologi Kejadian :

Masalah:
a. Care Management :
Problem (CMP)
b. Service Delivery Problem :
(SDP)
Penyebab Langsung Insiden :
Akar Masalah Insiden :

Faktor Kontributor :
a. Komponen :
b. Sub Komponen :

No. REKOMENDASI PENANGGUNG TANGGAL

JAWAB

No. RENCANA TINDAKAN PENANGGUNG TANGGAL

JAWAB

PJ / KOORDINATOR RUANG TANGGAL INVESTIGASI

Nama : Mulai :

Tanda Tangan : Selesai :

PENANGGUNG JAWAB MUTU Tanggal:

Investigasi Lengkap :  Ya  Tidak

Diperlukan Investigasi Lebih :  Ya  Tidak

Lanjut
Hasil Grading Ulang :  Hijau  Kuning  Merah

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DUMAGIN
Jln. Trans Sulawesi, Desa Dumagin A, Kec. Pinolosian Timur Kode Pos 95775
Email : puskesmasdumagin.pintim@gmail.com

FORM INVESTIGASI SEDERHANA

(UNTUK BANDS WARNA BIRU DAN HIJAU)
Insiden :
Kronologi Kejadian :

Masalah:
c. Care Management :
Problem (CMP)
d. Service Delivery Problem :
(SDP)
Penyebab Langsung Insiden :
Akar Masalah Insiden :

Faktor Kontributor :
c. Komponen :
d. Sub Komponen :

No. REKOMENDASI PENANGGUNG TANGGAL

JAWAB

No. RENCANA TINDAKAN PENANGGUNG TANGGAL

JAWAB

PJ / KOORDINATOR RUANG TANGGAL INVESTIGASI

Nama : Mulai :

Tanda Tangan : Selesai :

PENANGGUNG JAWAB MUTU Tanggal:

Investigasi Lengkap :  Ya  Tidak

Diperlukan Investigasi Lebih :  Ya  Tidak

Lanjut
Hasil Grading Ulang :  Hijau  Kuning  Merah