KLINIK MITRA SEHAT

Jl. Surya Kencana No.29 A, Kel. Pamulang Barat, Kec. Pamulang, Kota Tangerang Selatan
Email : mitrasehat39@yahoo.co.id Telp. 081288172770

FORM INVESTIGASI SEDERHANA

(UNTUK BANDS WARNA BIRU DAN HIJAU)

Insiden :
Kronologi Kejadian : Deskripsikan

(gambarkan juga tabular time-line)

Masalah:
a. Care Management :
Problem (CMP)
b. Service Delivery Problem :
(SDP)
Penyebab Langsung Insiden :
Akar Masalah Insiden :
Faktor Kontributor :
a. Komponen :
b. Sub Komponen :

No. REKOMENDASI PENANGGUNG TANGGAL

JAWAB

No. RENCANA TINDAKAN PENANGGUNG TANGGAL

JAWAB
 KLINIK MITRA SEHAT
Jl. Surya Kencana No.29 A, Kel. Pamulang Barat, Kec. Pamulang, Kota Tangerang Selatan
Email : mitrasehat39@yahoo.co.id Telp. 081288172770

PJ / KOORDINTOR RUANG TANGGAL INVESTIGASI

Nama : Mulai :

Tanda Tangan : Selesai :

PENANGGUNG JAWAB MUTU Tanggal:

Investigasi Lengkap :  Ya  Tidak

Diperlukan Investigasi Lebih :  Ya  Tidak

Lanjut
Hasil Grading Ulang :  Hijau  Kuning  Merah