PT HZ & J MEDIKA

RS Dr. Hafiz (RSDH) Cianjur

Jl. Pramuka No. 15 Desa Sukamulya Kecamatan Karangtengah, Kabupaten Cianjur, Provinsi Jawa Barat,
Telp. (0263) 2910000
Website : www.rsdh.co.id Email : rsdhcianjur@gmail.com

FORMULIR MONITORING, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT MUTU PPA LAINNYA

RUMAH SAKIT Dr. HAFIZ CIANJUR

No TGL BERJALAN
UNIT MASALAH / KENDALA TINDAK LANJUT HASIL KETERANGAN
/JAM BAIK/TIDAK

No TGL UNIT BERJALAN MASALAH/KENDALA HASIL KETERANGAN

 TINDAK LANJUT
/JAM BAIK/TIDAK

No TGL UNIT BERJALAN MASALAH/KENDALA HASIL KETERANGAN

/JAM BAIK/TIDAK TINDAK LANJUT
 Cianjur, …………………..
Ketua Komite PPA Lainnya

Tanda tangan dan nama jelas

 PT HZ & J MEDIKA
RS DR. HAFIZ (RSDH) CIANJUR
Jl. Pramuka No. 15 Desa Sukamulya Kecamatan Karangtengah,
Kabupaten Cianjur, Provinsi Jawa Barat, Telp. (0263) 2910000
Website : www.rsdh.co.id Email : rsdhcianjur@gmail.com

KETERANGAN

1. Kolom Tanggal dan Jam: diisi sesuai dengan waktu pelaporan

2. Kolom Unit: diisi sesuai dengan unit yang dievaluasi
3. Kolom Berjalan Baik/ Tidak: diisi sesuai dengan kondisi alur pelayanan pada unit tersebut
4. Kolom Masalah/Kendala: diisi dengan masalah alur pelayanan yang terjadi di unit tersebut.
5. Kolom Tindak Lanjut: diisi sesuai dengan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh unit
tersebut terhadap masalah/Kendala
6. Kolom Hasil: diisi apakah pelaporan tersebut telah selesai/belum selesai
7. Kolom Keterangan: diisi sesuai dengan penjelasan dari kolom hasil