Anda di halaman 1dari 1

PT.

NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT ”ELIZABETH”

Jl. WR. Supratman No. 2 SITUBONDO 68312

Telp. (0338) 671174 Fax. (0338) 678061

FORMULIR BANDING ASESMEN

FORMULIR BANDING ASESMEN

Nama Kandidat:

Nama Asesor:

Tanggal Asesmen:

Jawablah Dengan Ya Atau Tidak Pertanyaan-Pertanyaan Berikut YA TIDAK


Apakah Proses Banding Telah Dijelaskan Kepada Anda?
Apakah Anda Telah Mendiskusikan Banding Dengan Asesor?
Apakah Anda Mau Melibatkan Orang Lain Membantu Anda Dalam
Proses Banding?
Banding Ini Diajukan Atas Keputusan Asesmen Yang Dibuat Terhadap Unit Kompetensi Berikut:

Banding Ini Diajukan Atas Alasan Sebagai Berikut :

Anda Mempunyai Hak Mengajukan Banding Jika Anda Mendapatkan Hasil Yang Tidak Sah
Dan/Atau Proses Tidak Sah Atau Tidak Adil.

Tanda tangan Asesi : …………………………………………. Tanggal : …………………………….

Anda mungkin juga menyukai