PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN ALAS
Jl. Pahlawan No. 45 Alas 84353 Telp. (0372) 91122

SURAT KETERANGAN PENOLAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan M E N O L A K untuk :

1. Rawat inap (opname)
2. Operasi / Tindakan medik lainnya
3. Melanjutkan rawat inap (menyatakan pulang paksa)
4. Dirujuk

Terhadap diri sendiri / suami / istri / anak / …………………………………

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
No. RM :
Alamat :

Walaupun telah diberikan penjelasan oleh dokter, bidan dan perawat tentang manfaat, bahaya
serta resiko yang akan terjadi pada tindakan tersebut diatas dan tidak mengajukan keberatan /
klaim jika terjadi sesuatu atas diri pasien tersebut.

Alas, 2013
Dokter, bidan / perawat, Yang membuat pertanyaan

(………………………) (……………………………...)