FORM

INVESTIGASI SEDERHANA

Insiden:
Jenis insiden: KPC KNC KTC
Akibat insiden/ Dampak:
Probabilitas/ Frekuensi:
Grading Risiko: BIRU HIJAU
Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatar belakangi/ Akar Masalah Insiden :

Rekomendasi Penanggung Jawab Tanggal

Tindakan yang akan Penanggung Jawab Tanggal

dilakukan

Manager Kepala Departemen Kepala Unit Kepala Ruang :

NamaLengkap : Tanggal mulai investigasi :
Tanggal selesai investigasi :

Investigasi Lengkap : YA TIDAK Tanggal

Komite Mutu Nama :