RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

“HUSADA BUNDA”
Jl. Prof. M. Yamin, SH (Simp. Terang Bulan) Salo-Bangkinang
Hp. 085265913882 E-mail : husadabunda.rsia@gmail.com

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab langsung insiden :

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung Tanggal :

jawab

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Tanggal :

jawab :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : _______________________ Tanggal mulai Investigasi : ..............................

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : .............................

Manajemen
Risiko : Investigasi Lengkap : YA/TIDAK Tanggal : .............................

Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK

Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah