RSIA GRAHA MEDIKA

GrahaSampurna Indah Blok E-3,6,8,10,12,14,16,18,20,22 Surabaya, 60227

Telp. 031-7523434, Fax : 031-7522532, E-mail : graha_medika10@yahoo.co.id

Lembar Kerja Investigasi Sederhana

Unit :
Penyebab Langsung Insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Penanggung
Rekomendasi Tanggal
Jawab

Penanggung
Tindakan yang akan dilakukan : Tanggal
Jawab

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Tanggal Mulai investigasi

Tanda Tangan : Tanggal Selesai Investigasi

Manajemen
Investigasi Lengkap :___________ YA/TIDAK
Risiko
Tanggal : ____________
Diperlukan Investigasi Sederhana lebih lanjut : Ya/Tidak
Investigasi setelah Grading ulang :
Hijau/Kuning/Merah