LANUDAL TANJUNGPINANG

BP LANUDAL TANJUNGPINANG
FORM BANTU INVESTIGASI SEDERHANA
Untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi: Penanggung Jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Jawab Tanggal :

Manager / Penanggung Jawab Klinik

Nama : Tanggal mulai Investigasi :
Tanda Tangan : Tanggal selesai Investigasi :

Investigasi Lengkap : YA/TIDAK Tanggal :

Manajemen Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Risiko
Investigasi setelah Grading ulang : Biru /Hijau/Kuning/Merah