KUESIONER SURVEI INDEKS PERSEPSI KORUPSI

BALAI RISET DAN STANDARDISASI INDUSTRI SAMARINDA

TAHUN 2018

DATA UNIT PELAYANAN

Nama Unit Pelayanan : Balai Riset dan Standardisasi Industri Samarinda

Spesifikasi Jenis Pelayanan : Pengujian Sertifikasi Pelatihan/Konsultansi/lainnya

DATA RESPONDEN

Nama Perusahaan : ........................................................................................................ (boleh tidak diisi)

Usia/Umur Responden : ............. Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Jenis Kelamin : SD ke bawah SMP SMA

Diploma S1 S2 ke atas

DATA RESPONDEN

Beri tanda (√ ) pada jawaban yang sesuai

JAWABAN
No PERTANYAAN TIDAK KURANG SANGAT
SETUJU
SETUJU SETUJU SETUJU

1 Prosedur pelayanan yang ditetapkan sudah memadai

dan tidak berpotensi menimbulkan korupsi, kolusi
dan nepotisme (KKN)

2 Petugas pelayanan tidak memberikan pelayanan di

luar prosedur yang telah ditetapkan dengan imbalan
uang/barang

3 Tidak terdapat praktek pen-calo-an/perantara yang

tidak resmi

4 Petugas pelayanan tidak diskriminatif

5 Tidak terdapat pungutan liar dalam pelayanan

6 Petugas pelayanan tidak meminta/menuntut imbalan

uang/barang terkait pelayanan yang diberikan

Hal. 1 of 2
 JAWABAN
No PERTANYAAN TIDAK KURANG SANGAT
SETUJU
SETUJU SETUJU SETUJU

7 Petugas pelayanan menolak pemberian uang/barang

terkait pelayanan yang diberikan

8 Produk/jasa layanan yang diterima sesuai dengan

daftar produk/jasa layanan yang tersedia/diminta

Pertanyan Nomor 9 berikut untuk yang pernah melakukan pengaduan

9 Tidak diskriminatif dalam penanganan pengaduan

Saran dan Pengaduan :

DATA PETUGAS PENCACAH/PENGUMPUL DATA

Nama Petugas : ................................................................................................................................

Tanggal Survei : ................................................................................................................................

Hal. 2 of 2