RSUP SANGLAH DENPASAR

RM.../ASS.RI/2012
Nama
:
PENGKAJIAN RISIKO
PSIKIATRI
(Skala Edmonson)

JATUH

No RM

ITEM PENILAIAN

Lembar ke:

Ruangan :
N
O

L/P

Tgl.Lahir :

TGL
JAM
SKOR

USIA
a. Kurang dari 50 tahun
b. 50 70 tahun
c. Lebih dari 80 tahun
STATUS MENTAL
a. Kesadaran baik/Orientasi
baiksetiap saat
b. Agitasi/Ansietas
c. Kadang-kadang bingung
b. d. Bingung/Disorientasi
ELIMINASI
a. Mandiri dan mampu
mengontrol BAB/BAK
b. Dower Catheter/Colostomy
c. Eliminasi dengan bantuan
d. Gangguan eliminasi
(Inkontinensia/Nokturia/Frek
wensi)
e. Inkontinensia tetapi mampu
untuk mobilisasi
PENGOBATAN
a. Tanpa obat-obatan
b. Obat-obatan Jantung
c. Obat-obat Psikotropika
(termasuk Benzodiazepine dan
Antidepresan)
OR
d. Mendapat tambahan obatobatan dan/atau obat-obat
PRN (psikiatri, antinyeri) yang
diberikan dalam24 jam
terakhir
DIAGNOSA
a. Bipolar/Gangguan
Schizoaffective

8
10
26

-4
12
13
14

8
12
10

12
12

10
10

12

10

IA

10

b. Penggunaan Obat-obatan
terlarang /
Ketergantungan Alkohol
b. Gangguan Depresi Mayor
c. Dimensia/Delirium
6

AMBULASI / KESEIMBANGAN
a. Mandiri/Keseimbangan Baik
/Immobilisasi
b. Dengan Alat Bantu (kursi roda,
walker, dll)
c. Vertigo/Kelemahan
d. Goyah/Membutuhkanbantuand
anmenyadari kemampuan
e. Goyah tapi lupa keterbatasan
NUTRISI
a. Mengkonsumsi
sedikitmakananatauminuman
dalam 24 jam terakhir
b. Tidak ada kelainan dengan
nafsu makan
GANGGUAN POLA TIDUR
a. Tidak ada gangguan tidur
b. Ada keluhan gangguan tidur
yang dilaporkan oleh
pasien,keluargaatau petugas
RIWAYAT JATUH
a. Tidak ada riwayat jatuh
b. Ada riwayat jatuh dalam 3
bulan terakhir

8
10
12

7
8
10
8
15

12
0

12

8
12

TOTAL SKOR
KETERANGAN :
Tidak Beresiko

<
90

Beresiko

>
90

Nama / Paraf

CATATAN :
1. PengkajianAwalRisikoJatuhdilakukanpadasaatpasienmasukrumahsakit,
dituliskanpadakolom IA (Initial Assessment).
2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode :
a. Setelah pasien jatuh ( Post Falls ) dengan kode : PF
b. Perubahan kondisi ( Change of Condition ) dengan kode : CC

c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain ( On Ward Transfer ) dengan kode :
WT
d. Setiap minggu ( Weekly ) dengan kode : WK
e. Saat pasien pulang ( Discharge) dengan kode : DC
Kodeinidituliskanpadakolomketerangan
3. Implementasi Resiko Jatuh
Tidak Berisiko: Skor < 90

Berisiko: Skor > 90

1. Orientasikan pasien pada lingkungan

kamar/bangsal
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci
3. Pastikan bel terjangkau
4. Singkirkan barang yang berbahaya
terutama pada malam hari (kursi
tambahan dan lain-lain)
5. Minta persetujuan pasien agar lampu
malam tetap menyala karena lingkungan
masih asing
6. Pastikan alat bantu jalan dalam
jangkauan (bila menggunakan)
7. Pastikan alas kaki tidak licin
8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam
jangkauan
9. Tempatkan meja pasien dengan baik
agar tidak menghalangi
10. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi
badannya.

1. Orientasikan pasien pada lingkungan

kamar/bangsal
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci
3. Pastikan bel terjangkau
4. Singkirkan barang yang berbahaya
terutama pada malam hari (kursi
tambahan dan lain-lain)
5. Minta persetujuan pasien agar lampu
malam tetap menyala karena lingkungan
masih asing
6. Pastikan alat bantu jalan dalam
jangkauan (bila menggunakan)
7. Pastikan alas kaki tidak licin
8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam
jangkauan
9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar
tidak menghalangi
10. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi
badannya.
11. Pasang penanda risiko jatuh di luar
kamar/di brankard/di atas tempat tidur
12. Minta agar pasien segera memencet bel
bila perlu bantuan atau segera
menghubungi petugas
13. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien
14. Cepat menanggapi bel atau keluhan
pasien
15. Review kembali obat-obatan yang
berisiko
16. Beritahu pasien agar mobilisasi secara
bertahap : duduk perlahan lahan
sebelum berdiri.