1 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

MIRM STANDA EP L / TL Dokumentasi L / TL Observasi WAWANCARA CATATAN

R
UNIT SIM RS

 Penetapan unit kerja MIRM 1 EP 1 Penetapan unit kerja yang

yang mengelola SIM-RS mengelola SIMRS dalam
dalam organisasi rumah organisasi rumah sakit
sakit termasuk pedoman termasuk pedoman
pengorganisasian
pengorganisasian

EP2 Lihat pelaksanaan Staf Rekam Medis

proses pendaftaran
rawat jalan

EP3 Lihat pelaksanaan Staf Rekam Medis

proses pendaftaran
rawat inap

EP 4 Bukti pelaksanaan Kepala/staf unit

pelatihan tentang SIM-RS kerja SIM-RS

 Pedoman tentang MIRM EP 1 Penetapan tentang

pengelolaan data dan 1.1 pengelolaan data dan
informasi RS informasi RS

pg. 1
2 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

Ep 2 Bukti data informasi klinis Kepala/staf SIM-

dan manajerial sudah RSKetua/tim
diintegrasikan PMKP

MIRM 2 EP 1 Bukti proses perencanaan PPA

yang melibatkan
Kepala
PPA, para kabidang/ divisi, bidang/divisi
Kepala unit, pihak luar Kepala unit
Pihak luar RS
Kepala/staf SIM-
RS

MIRM 2 EP 2 Bukti proses perencanaan Kepala

kebutuhan bidang/divisi
informasi mengacu pada Kepala unit
peraturan perundang- pelayanan
undangan
Kepala/staf SIM-
RS

MIRM 2 EP 3 Bukti perencanaan Kepala

disesuaikan dengan bidang/divisi
Kepala unit
besar dan kompleksitas

pg. 2
3 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

rumah sakit pelayanan

Kepala/staf SIM-
RS

MIRM 3 EP 1 Bukti tentang proses PPA

membangun SIM-RS
Kepala/staf SIM-
melibatkan PPA RS

MIRM 3 EP 2 Bukti membangun SIM-RS Kepala

bidang/divisi/
yang melibatkan kepala
bidang/divisi dan kepala Kepala unit
unit pelayanan pelayanan
Kepala Unit SIM-
RS

MIRM 4 EP 1 Bukti pelaksanaan PPA

pengumpulan data sesuai
Kepala
EP. bidang/divisi
kepala unit
pelayanan
Kumpulan data terdiri atas:
Kepala/staf SIM-
a. data mutu dan insiden RS
keselamatan pasien;
b. data surveilans infeksi;

pg. 3
4 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

c. data kecelakaan kerja

MIRM 4 EP2 Bukti pelaksanaan Kepala / staff unit

pemberian data secara SIM-RS
offline atau online
Komite / Tim
PMKP

MIRM 5 EP 1 Bukti analisis data menjadi Kepala

informasi mendukung bidang/divisi
asuhan pasien
Kepala unit
pelayanan
Kepala/staf SIM-
RS

MIRM 5 EP 2 Bukti analisis data menjadi Direktur

informasi mendukung
Kepala
manajemen rumah sakit
bidang/divisi
· Kepala unit
pelayanan
Kepala/staf SIM-
RS

MIRM 5 EP 3 Bukti analisis data menjadi Komite/Tim

informasi PMKP

pg. 4
5 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

mendukung program Kepala/staf SIM-

manajemen mutu RS

MIRM 5 EP 4 Bukti analisis data menjadi Kepala/staf SIM-

informasi mendukung RS
pendidikan dan pelatihan
Kepala unit
penelitian klinis
Pendidik/ dosen
klinis

MIRM 6 EP 1 Bukti pelaksanaan Direktur

penyampaian informasi
Kepala
sesuai kebutuhan bidang/divisi
pengguna Kepala unit
pelayanan
PPA
Kepala/staf SIM-
RS

MIRM 6 EP 2 Bukti penerimaan data dan Direktur Kepala

informasi bidang/divisi
dalam format sesuai Kepala unit
kebutuhan pelayanan

pg. 5
6 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

PPA
Kepala/staf SIM-
RS

MIRM 6 EP 3 Bukti data dan informasi Direktur

diterima tepat
Kepala
waktu bidang/divisi
Kepala unit
pelayanan
PPA
Kepala/staf SIM-
RS

MIRM 6 EP 4 Kepala SIM-RS

Staf SIM-RS

Peragaan proses
pengolahan data

MIRM 7 EP 1 Bukti daftar dan bahan Lihat fasilitas PPA

referensi terkini internet/perpustakaan
Penanggung
yang mendukung asuhan Jawab
pasien

pg. 6
 7 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

EP 2 Bukti daftar dan bahan Lihat fasilitas Pendidik / dosen

referensi terkini internet/perpustakaan klinis Penanggung
Jawab
yang mendukung
pendidikan kliniS

MIRM 7 EP 3 Bukti daftar dan bahan

referensi terkini
yang mendukung
penelitian klinis

MIRM 7 EP 4 Bukti daftar dan bahan Lihat fasilitas Wawancara :

referensi terkini yang internet/perpustakaan.
Pimpinan RS
mendukung manajemen
Kepala
bidang/divisi
Kepala unit
pelayanan
Kepala/staf SIM-
RS

UNIT REKAM MEDIS

 Penetapan unit kerja MIRM 8 EP 1 Penetapan unit kerja yang Bukti penetapan kepala Unit
yang mengelola rekam mengelola pimpinan unit rekam Rekam Medis
medis meliputi: medis
rekam medis meliputi:
1) Pedoman
pg. 7
8 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

Pengorganisasian 1) Pedoman
2) Pedoman Pengorganisasian
Pelayanan
Rekam Medis 2) Pedoman Pelayanan
3) Program Rekam Medis meliputi:
nakes yang punya akses ke
berkas rekam medis
(MIRM 9), termasuk upaya
mencegah akses bagi yang
tidak berhak (MIRM 11)

 standar kode diagnosis,

kode tindakan, definisi,
simbol dan singkatan
(MIRM 12)

 setiap pasien memiliki

satu nomor rekam
medis (MIRM 13)

 manajemen data yang

meliputi butir a) sampai
dengan c)
3) Program unit

MIRM 8 EP 2 Bukti daftar inventaris Lihat ruang Staf rekam medis

sarana dan penyimpanan rekam
medis
prasarana ruang

pg. 8
9 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

penyimpanan rekam medis

MIRM 9 EP 1 Regulasi tentang Lihat rekam medis

penetapan tenaga pasien rawat jalan dan
rawat inap
kesehatan yang memiliki
hak akses ke rekam medis,
termasuk penetapan
evaluasi dan pembaharuan
rekam medis

MIRM 9 EP 2 Bukti form rekam medis

pasien rawat jalan
dan rawat inap

MIRM 9 EP 3 Bukti pelaksanaan evaluasi PPA/Staf klinis

form rekam
Staf rekam medis
medis, dan rekam medis
yang diperbaharui
(terkini)
Lihat form rekam medis
yang sudah diperbaharui

pg. 9
 10 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

(terkini)

MIRM 9 EP 4 Bukti tentang rekam

medis pasien terisi
dengan lengkap dan
dengan tulisan yang dapat
dibaca
Lihat rekam medis pasien

PEDOMAN PELAYANAN
RM DAN REGULASI
TENTANG REKAM MEDIS

 Regulasi tentang MIRM 9 EP 1

penetapan tenaga
kesehatan yang memiliki
hak akses ke rekam
medis

 Regulasi tentang MIRM EP 1 Regulasi tentang Kepala unit/Staf

penetapan jangka waktu 10 penetapan jangka waktu rekam medis
penyimpanan berkas
rekam medis pasien penyimpanan berkas
rekam medis pasien

EP 2 Lihat tempat
penyimpanan berkas
pg. 10
 11 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

rekam
medis

EP 3 1) Bukti pelaksanaan Kepala / staf unit

pemusnahan berkas rekam medis
rekam medis
Tim pemusnah
2) Bukti tentang berita berkas rekam
acara pemusnahan medis
rekam medis

 Regulasi tentang MIRM EP 1 Regulasi tentang

penetapan pencegahan 11 penetapan pencegahan
akses penggunaan rekam
medis bentuk kertas dan akses penggunaan rekam
atau elektronik tanpa izin medis bentuk kertas dan
atau elektronik tanpa izin

EP 2 1) Lihat tempat Staf klinis

penyiimpanan
· Staf rekam
berkas rekam
medis
medis
2) Lihat sistem IT,
software dan
hardware rekam
medis

pg. 11
 12 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

EP 3 Bukti pelaksanaan Peragaan pelaksanaan Kepala unit/staf

perlindungan rekam medis perlindungan rekam medis
dari gangguan dan akses
serta
penggunaan yang tidak sah

EP 4 Lihat ruang dan tempat Kepala unit/staf

penyimpanan rekam medis
rekam medis

 Regulasi tentang MIRM EP 1 Regulasi tentang

penetapan standar kode 12 penetapan standar kode
diagnosis, kode tindakan,
definisi, simbol dan diagnosis, kode tindakan,
singkatan, serta monitor definisi, simbol dan
pelaksanaannya singkatan, serta monitor
pelaksanaannya

EP 2 Bukti tentang pelaksanaan Kepala unit

dan evaluasi rekam medis Staf
rekam medis

pg. 12
 13 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

 Regulasi tentang MIRM EP 1 Regulasi tentang

penetapan setiap pasien 13 penetapan setiap pasien
memiliki rekam medis
dengan sistem memiliki rekam medis
penomoran unit, dengan satu nomor rekam
pengaturan urutan medis sesuai dengan
berkas RM, baik untuk sistem penomoran unit
rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat dan
pemeriksaan penunjang

EP 2 Bukti dalam rekam medis Lihat rekam medis

berisi hasil asesmen, pasien
rencana asuhan dan
perkembangan kondisi
pasien

EP 3 Bukti rekam medis pasien Lihat rekam medis Kepala unit/staf

menggunakan pasien rekam medis
satu unit penomoran Pasien/keluarga

EP 4 Bukti tersedianya rekam Lihat ketersediaan

medis rawat jalan, rekam medis
rawat inap, IGD,
penunjang

pg. 13
 14 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

EP 5 Bukti berkas rekam medis Lihat susunan berkas

tersusun sesuai rekam medis
regulasi
 Regulasi tentang MIRM EP 1 Regulasi tentang
penetapan isi spesifik 13.1 penetapan isi spesifik dari
dari berkas rekam medis
berkas rekam medis pasien
dalam Pedoman Rekam
Medis Rumah Sakit

EP 2 Bukti dalam rekam medis Lihat berkas

berisi identifikasi Rekam Medis
pasien
pasien

EP 3 Bukti dalam rekam medis Lihat Rekam

berisi informasi yang Medis pasien
mendukung diagnosis

EP 4 Bukti dalam rekam medis Lihat rekam

berisi informasi medis pasien
yang memadai untuk
memberi justifikasi
asuhan dan pengobatan

pg. 14
 15 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

EP 5 Bukti dalam rekam medis Lihat rekam

berisi pemberian medis pasien
dan hasil pengobatan

EP 6 Bukti pencatatan kegiatan Lihat rekam

MPP dalam rekam medis medis pasien

 Regulasi tentang MIRM EP 1 Regulasi tentang

penetapan rekam medis 13.1.1 penetapan rekam medis
pasien gawat darurat pasien gawat darurat
yang memuat waktu
kedatangan dan keluar
pasien, ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari
gawat darurat dan
instruksi tindak lanjut
asuhan dalam pedoman
rekam medis
EP 2 Bukti dalam rekam medis
gawat darurat
memuat asesmen,
rencana asuhan dan
perkembangan kondisi
pasien Lihat rekam medis
pasien

pg. 15
 16 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

EP 3 Bukti dalam rekam medis Lihat rekam medis PPA/Staf klinis

gawat darurat memuat pasien IGD
ringkasan kondisi pasien
Staf rekam medis
saat keluar dari unit
pelayanan gawat darurat

EP 4 Bukti dalam rekam medis Lihat rekam medis

gawat darurat pasien
memuat instruksi tindak
lanjut asuhan
 Regulasi tentang MIRM EP 1 Regulasi tentang
penetapan individu yang 13.2 penetapan individu yang
berwenang mengisi berwenang mengisi rekam
rekam medis dan medis dan memahami cara
memahami cara
melakukan koreksi
melakukan koreksi

EP 2 Bukti dalam rekam medis Lihat rekam medis

hanya diisi oleh pasien
individu yang mendapat
otoritas

EP 3 Bukti dalam rekam medis Lihat rekam medis PPA/Staf klinis

tentang pasien
Staf rekam medis
pelaksanaan koreksi

pg. 16
 17 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

 Regulasi tentang MIRM EP 1 Bukti PPA yang mengisi Lihat rekam medis
pengaturan privasi dan 13.3 rekam medis pasien
kerahasiaan informasi mencantumkan nama dan
terkait data pasien dan tanda tangan
hak akses pasien
terhadap isi rekam medis

EP 2 Bukti dalam rekam medis Lihat rekam medis

ada tanggal, dan jam pasien
pengisian

TIM REVIEW REKAM

MEDIS

 Regulasi tentang MIRM EP 1 Regulasi tentang

penetapan tim review 13.4 penetapan tim review
rekam medis rekam medis, termasuk
pedoman kerja dan
program untuk
melaksanakan review
rekam medis secara
berkala

EP 2 Bukti pelaksanaan review Ketua/anggota

rekam medis tim reviewer

pg. 17
18 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

secara berkala

EP 3 Bukti pelaksanaan Ketua/anggota

perhitungan besar tim reviewer
sample

EP 4 Bukti pelaksanaan review Ketua/anggota

fokus pada ketepatan tim reviewe
waktu, keterbacaan dan
kelengkapan rekam medis

EP 5 Bukti pelaksanaan review Ketua/anggota

sesuai peraturan tim reviewer
perundangan-undangan

EP 6 Bukti pelaksanaan review Ketua/anggota

meliputi rekam tim reviewer
medis pasien yang masih
dirawat dan pasien yang
sudah pulang

EP 7 1) Bukti laporan hasil Pimpinan RS

review
Ketua/anggota
2) Bukti pengiriman tim reviewer
laporan review ke

pg. 18
19 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

Dir. RS

MIRM EP 1 Regulasi tentang privasi

14 dan kerahasiaan informasi
terkait data pasien dan hak
akses pasien terhadap isi
rekam medis

EP 2 1) Bukti pelaksanaan Kepala unit

pelaksanaan privasi dan rekam medis
kerahasiaan informasi
·Staf rekam medis
2) Bukti tentang hak
akses pasien terhadap isi
rekam medis

EP 3 Bukti pelaksanaan Kepala unit

monitoring kepatuhan rekam medis
terhadap regulasi
Staf rekam medis

EP 15 EP 1 Bukti form ringkasan DPJP

pulang memuat riwayat
Staf rekam medis
kesehatan, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan
diagnostik (sesuai ARK 4.2
EP 1)

EP 2 Bukti form ringkasan DPJP

pulang memuat indikasi

pg. 19
20 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

pasien dirawat inap, Staf rekam medis

diagnosis, dan
komorbiditas lain (sesuai
ARK 4.2 EP 2)

EP 3 Bukti form ringkasan DPJP

pulang memuat tindakan
Staf rekam medis
diagnostik dan prosedur
terapi yang telah
dikerjakan (sesuai ARK 4.2
ep.3)

EP 4 Bukti form ringkasan DPJP

pulang memuat obat
·Staf rekam medis
yang diberikan, termasuk
obat setelah pasien keluar
rumah sakit (sesuai ARK
4.2
EP 4)

EP 5 Bukti form ringkasan DPJP

pulang memuat
Staf rekam medis
kondisi kesehatan pasien
(status present)
saat akan pulang rumah
sakit (sesuai ARK

pg. 20
21 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

4.2 EP 5)

EP 6 Bukti form ringkasan DPJP

pulang memuat instruksi
Staf rekam medis
tindak lanjut, sudah
dijelaskan dan
ditanda tangan oleh
pasien dan keluarga
(sesuai ARK 4.2 EP.6)

pg. 21