KLINIK MABARROT

MUSLIMAT NU MENGANTI GRESIK

Alamat : Jl Pelemwatu 005/003 Menganti Gresik Telp: 03199171588
FORMULIR PENILAIAN INDIKATOR
KOMPLIKASI PASCA TINDAKAN MEDIS

Nomor :
Jenis Indikator :  Layanan Klinis  Sasaran Keselamatan Pasien
 Mutu Prioritas  Kinerja Klinik
Unit :
Bulan & Tahun :
Nama Auditor :
Tepat Tindakan
No Tepat Pasien
No. RM Tepat Lokasi Medis
.
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH

PROSENTASE
Gresik,_________________
Auditee, Auditor,

(______________________) (______________________)