Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksana :
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah Direktur klinik menentukan penanggung jawab
1 dalam pelaksanaan survey?
Apakah Petugas pendaftaran mengambil sampel minimal 1
2 pelanggan setiap shift pelayanan klinik?
Apakah Petugas pendaftaran menyapa pelanggan dengan
3 ramah?
Apakah Petugas pendaftaran menjelaskan maksud dan
tujuan mengenai survey kepuasan pasien terhadap proses
4 pendaftaran di klinik?
Apakah Penanggung jawab setiap akhir bulan mengolah
5 hasil kuesioner?
Apakah Penanggung jawab membahas hasil survey pada
pertemuan bulanan untuk menentukan rencana dan
6 pelaksanaan tindak lanjut keluhan pelanggan?
Jumlah
Tingkat Kepatuhan : X 100%