KLINIK MABARROT

MUSLIMAT NU MENGANTI GRESIK

Alamat : Jl Pelemwatu 005/003 Menganti Gresik Telp: 03199171588
FORMULIR PENILAIAN INDIKATOR KEPATUHAN 5 MOMEN CUCI
TANGAN
Nomor :
Jenis Indikator :  Layanan Klinis  Sasaran Keselamatan Pasien
 Mutu Prioritas  Kinerja Klinik  Indikator Nasional
Mutu
Unit :
Petugas :
Bulan & Tahun :
Nama Observer :
M1 M2 M3 M4 M5
Ya* Ya* Tdk Ya* Tdk Ya* Tidak Ya* Tdk
No Tgl.
H Tdk H H H
HW HR HR HW HW HW
R W R R
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
 KLINIK MABARROT
MUSLIMAT NU MENGANTI GRESIK
27
28 Alamat : Jl Pelemwatu 005/003 Menganti Gresik Telp: 03199171588
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah
Total
Jumlah
Cuci
Tangan
HR
Jumlah
Cuci
Tangan
HW

Gresik,_________________
Auditee, Auditor,

(______________________) (______________________)