FORM PENGUMPULAN DATA MUTU

RSU SATITI PRIMA HUSADA

TAHUN 2019
UNIT : IGD BULAN : .....................................
Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1. N : Kemampuan dokter dan perawat
menangani life saving anak dan
dewasa
D : Jumlah pasien IGD

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %
N : Kemampuan dokter dan perawat
menangani life saving anak dan
dewasa
D : Jumlah pasien IGD
TOTAL

STANDART 100%
RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
2. N : Dokter IGD bersertifikt
BTCLS/ATCLS
D : Jumlah Dokter IGD

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %
N : Dokter IGD bersertifikt
BTCLS/ATCLS
D : Jumlah Dokter IGD
TOTAL

STANDART 100%

RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
3. N : Perwat IGD bersertifikat
PPGD/BTCLS
D : Jumlah Perawat IGD

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %
N : Dokter IGD bersertifikt
BTCLS/ATCLS
D : Jumlah Perawat IGD
TOTAL

STANDART 100%

RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
4. N : Respon time pelayanan dokter
di RS < 5 menit terlayani sejak
pasien masuk ruang IGD
D : Jumlah Pasien IGD

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %
N : Respon time pelayanan dokter
di RS < 5 menit terlayani sejak
pasien masuk ruang IGD
D : Jumlah Pasien IGD
TOTAL

STANDART 100%

RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
5. N : Kepuasan pelanggan terhadap
pelayanan dokter & perawat di IGD
D : Jumlah Pasien IGD

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %
N : Kepuasan pelanggan terhadap
pelayanan dokter & perawat di IGD
D : Jumlah Pasien IGD
TOTAL

STANDART 80%

RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
6. N : Jumlah Pasien
D : Kejadian pasien jatuh dari bed,
brancard, toilet, dll

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %
N : Jumlah Pasien
D : Kejadian pasien jatuh dari bed,
brancard, toilet, dll
TOTAL KEJADIAN

STANDART : 0 %

RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%

Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
7. N : Pemasangan gelang identitas
pasien rawat inap di IGD
D : Jumlah pasien rawat inap dari
IGD

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %
N : Pemasangan gelang identitas
pasien rawat inap di IGD
D : Jumlah pasien rawat inap dari
IGD
TOTAL

STANDART 100%

RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
8. N : Kepatuhan cuci tangan
D : Jumlah Petugas IGD (Perawat
dan Dokter)

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %
N : Kepatuhan cuci tangan
D : Jumlah Petugas IGD (Perawat
dan Dokter)
TOTAL

STANDART 100%

RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
9. N : Komplain terhadap pelayanan
IGD
D : Jumlah pasien IGD

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %
N : Komplain terhadap pelayanan
IGD
D : Jumlah pasien IGD
TOTAL KEJADIAN

STANDART : 0 %

RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
10. N : Kecepatan penanganan
komplain dalam waktu kurang dari
24 jam
D : Jumlah komplain

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %
N : Kecepatan penanganan
komplain dalam waktu kurang dari
24 jam
D : Jumlah komplain
TOTAL
STANDART: 75% Komite PMKP PIC

RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
(..............................................................) (............................................................)