FORM PENGUMPULAN DATA MUTU

RSU SATITI PRIMA HUSADA

TAHUN 2019
UNIT : RAWAT JALAN BULAN : .....................................
Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1. N : Dokter pemberi pelayanan di
Poli klinik spesialis adalah dokter
spesialis
D : Jumlah dokter poli klinik

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %
N : Dokter pemberi pelayanan di
Poli klinik spesialis adalah dokter
spesialis
D : Jumlah dokter poli klinik
TOTAL

STANDART 100%
RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

2. N : Waktu tunggu pelayanan dokter

spesialis Poliklinik ≤ 60 menit

D : Jumlah pasien poliklinik

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %

N : Waktu tunggu pelayanan dokter

spesialis Poliklinik ≤ 60 menit

D : Jumlah pasien poliklinik

TOTAL

STANDART 100%

RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

3. N : Kepuasan pelanggan terhadap

pelayanan di Rawat Jalan

D : Jumlah Pasien Rawat Jalan

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %

N : Kepuasan pelanggan terhadap

pelayanan di Rawat Jalan

D : Jumlah Pasien Rawat Jalan

TOTAL

STANDART 80%

RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

4. N : Kelengkapan resume medis

rawat jalan

D : Jumlah pasien rawat jalan

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %

N : Kelengkapan resume medis

rawat jalan

D : Jumlah pasien rawat jalan

TOTAL

STANDART 100%

RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

5. N : Kepatuhan cuci tangan

D : Jumlah petugas rawat jalan

(Dokter, Perawat dan Bidan)

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %

N : Kepatuhan cuci tangan

D : Jumlah petugas rawat jalan

(Dokter, Perawat dan Bidan)

TOTAL

STANDART 100%

RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

6. N : Komplain terhadap pelayanan

rawat jalan

D : Jumlah pasien rawat jalan

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %

N : Komplain terhadap pelayanan

rawat jalan

D : Jumlah pasienrawat jalan

TOTAL KEJADIAN

STANDART : 0 %

RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
7. N : Kecepatan penanganan
komplain dalam waktu kurang dari
24 jam
D : Jumlah komplain

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %
N : Kecepatan penanganan
komplain dalam waktu kurang dari
24 jam
D : Jumlah komplain
TOTAL

STANDART: 75% Komite PMKP PIC

RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
(..............................................................) (............................................................)