WORKSHEET PENGUMPULAN DATA INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD Dr. IBNU SUTOWO BATURAJA

Bulan :
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Tanggal Pengumpulan :
Numerator (N) &
No Judul Indikator
Denuminator (D) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Hasil Capaian Standar

Kepatuhan
pengecekan N Jumlah proses yang telah
identitas pasien dilakukan identifikasi secara
1 sebelum benar 100%
melakukan
tindakan D
diagnostik jumlah proses pelayanan
yang di observasi
Jumlah instruksi medis via
telpon dengan teknik
N SBAR

2 Komunikasi efektif 100%

Jumlah instruksi medis via
telepon pada bulan
D tersebut

N Insiden kejadian / kesalahan

yang terkait dengan
keamanan obat-obatan yang
Insiden perlu diwaspadai
keamanan obat
3 0%
yang perlu
diwaspadai`
Jumlah total insiden
D kesalahan yang terkait
dengan keamanan obat-
obatan yang perlu
diwaspadai dalam bulan
tersebut
 Angka N Jumlah pasien pembedahan
di ruang operasi yang telah
kelengkapan diisi lengkap checklist
4 pengisisan keselamatan pasiennya 100%
surgical checklist sesuai tahapan oleh petugas
dikamar operasi tertentu disertai tandatangan
dan penulisan jam pengisian.

D
jumlah pasien pembedahan
pada bulan tersebut

N Total kebersihan tangan

Kepatuhan cuci yang dilakukan
5 85%
tangan
D
Peluang kebersihan tangan

Kepatuhan upaya N Jumlah kasus yang

pencegahan mendapatkan upaya
6 resiko cedera pencengahan pasien jatuh 0%
akibat pasien
jatuh
D Jumlah kasus semua pasien
yang bersiko jatuh

Penanggung Jawab Kepala Ruangan

( ) ( )
 WORKSHEET PENGUMPULAN DATA INDIKATOR PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD Dr. IBNU SUTOWO BATURAJA
Bulan :
PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
Tanggal Pengumpulan :
Numerator (N) &
No Judul Indikator
Denuminator (D) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Hasil Capaian Standar

N Total kebersihan tangan

Kepatuhan cuci yang dilakukan
1 85%
tangan
D
Peluang kebersihan tangan

Pengumpul Data Kepala Ruangan

( ) ( )