DAFTAR INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

2. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesaria emergency
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Penundaan Operasi Elektif
7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
9. Kepatuhan Penggunaan Pormularium Nasional
10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
13. Kepuasan Pasien
PROFILE INDIKATOR MUTU NASIONAL RUMAH SAKIT

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

JUDUL Kepatuhan Kebersihan Tangan
INDIKATOR
DASAR a. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien
PEMIKIRAN b. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
c. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).
d. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh
pemberi pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai
dengan ketentuan WHO.
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan
sebagai dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan
kepatuhan agar dapat menjamin keselamatan petugas dan pasien
dengan cara mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.
DEFINISI a. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
OPERASIONAL menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak
kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol
(alcohol-based handrubs) dengan kandungan alkohol 60-80%
bila tangan tidak tampak kotor.
b. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan
tangan sesuai rekomendasi WHO.
c. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan
pada saat tertentu sebagai upaya untuk menghentikan
penularan mikroba selama perawatan.
d. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
1) Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien atau pakaian pasien,
sebelum menangani obat-obatan dan sebelum menyiapkan
makanan pasien.
2) Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien.
3) Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan
tangan yang dilakukan sebelum melakukan tindakan steril
atau aseptik, contoh : pemasangan intra vena kateter
(infus), perawatan luka, pemasangan kateter urin,
suctioning, pemberian suntikan dan lain-lain.
4) Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti
muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, setelah
melepas sarung tangan steril dan setelah melepas APD.
5) Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah
melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas
menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien, meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di
tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain
yang digunakan pasien.
e. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan
terpapar kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan
atau pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada
permukaan.
f. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sesuai peluang yang
diindikasikan.
 g. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
h. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan
tangan dengan benar.
i. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
j. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan untuk
mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan tangan di unit
sesuai dengan waktu yang ditentukan untuk melakukan
observasi dalam satu bulan.
k. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan
observasi maksimal 20 menit (rerata 10 menit).
l. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah
pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu periode
observasi.
m. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu
observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat mencatat
semua indikasi kegiatan yang dilakukan.
JENIS Struktur √ Proses Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
DENOMINATOR Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
dilakukan dalam periode observasi
TARGET > 85 %
PENCAPAIAN
KRITERIA Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan terindikasi
INKLUSI harus melakukan kebersihan tangan
KRITERIA
-
EKSKLUSI
FORMULA Jumlahtindakan kebersihan tangan yang dilakukan
x 100
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
dilakukan dalam periode observasi
METODE Observasi
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Hasil Observasi
PERIODE Setiap 3 bulan dan 1 tahun
ANALISIS
BESAR SAMPEL Minimal 200 peluang tiap unit
CARA Non probability Sampling – Consecutive sampling
PENGAMBILAN
SAMPEL
PERIODE Harian oleh Tim Pengumpul Data Ruangan/Unit
PENGUMPULAN
DATA
PENYAJIAN DATA  Tabel
 Run chart
PERIODE Bulanan, Triwulanan, Tahunan
ANALISIS DAN
PELAPORAN
DATA
PIC Komite PPI RS
DESIMINASI Disampaikan lewat rapat, WA Group Rumah Sakit, WEB Rumah
DATA AKHIR KE Sakit
STAF
INSTRUMEN
PENGAMBILAN Numerator (n) Denominator (d) Hasil
DATA

Tanggal
No Jumlah tindakan Jumlah total peluang
kebersihan kebersihan tangan yang
tangan yang seharusnya dilakukan dalam
dilakukan periode observasi
1 2 3 4 5
1
2
Dst
Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

JUDUL Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

INDIKATOR
DASAR a. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien.
PEMIKIRAN
b. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasyankes.
c. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
 tentang Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).
d. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
e. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
f. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan pemberi
pelayanan dalam menggunakan APD sesuai dengan prosedur.
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN a. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam
menggunakan APD
b. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan
dengan cara mengurangi risiko infeksi
DEFINISI a. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang
OPERASIONAL dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat, partikel
padat, cair, atau udara untuk melindungi pemakainya dari
cedera atau transmisi infeksi atau penyakit.
b. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas dalam
menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan indikasi
ketika melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh atau
membran mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan
tubuh atau cairan infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko
transmisi (kontak, droplet dan airborne).
c. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian
terhadap petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi
dengan tepat saat memberikan pelayanan kesehatan pada
periode observasi.
d. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi menggunakan
APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan, perawat, petugas
laboratorium.
e. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
f. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan sebagai
periode yang ditetapkan dalam proses observasi penilaian
kepatuhan.
JENIS Struktur Proses Outcome √ Proses &
INDIKATOR Outcome
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi
dalam periode observasi
DENOMINATOR Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD
dalam periode observasi
FORMULA Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD
sesuai indikasi dalam periode observasi
x 100
Jumlah tenaga kesehatan yang diamatJumlah seluruh petu gas
yang terindikasi menggunakan APD dalam periode observasi
TARGET 100 %
PENCAPAIAN
KRITERIA Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
METODE Observasi
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Hasil Observasi
BESAR SAMPEL Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 – 639 20 % dari total populasi
64 – 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
CARA Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
PENGAMBILAN
DATA
PERIODE Harian oleh Tim Pengumpul Data Ruangan/Unit
PENGUMPULAN
DATA
PENYAJIAN DATA  Tabel
 Run chart
PERIODE Bulanan, Triwulanan, Tahunan
ANALISIS DAN
PELAPORAN
DATA
PIC Ka. Komite PPI RS
RENCANA Analisis : Ka. Komite PPI RS
ANALISIS
DESIMINASI Disampaikan lewat rapat, WA Group Rumah Sakit, WEB Rumah
DATA AKHIR KE Sakit
STAF
INSTRUMEN Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD
PENGAMBILAN
DATA/FORMAT Numerator (n) Denominator (d) Hasil
PENCATATAN
Tanggal

No Jumlah petugas yang Jumlah seluruh petugas n

patuh menggunakan APD yang terindikasi x 100
sesuai indikasi dalam menggunakan APD d
periode observasi dalam periode observasi
1 2 3 4 5
1
2
3
Dst

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

JUDUL Kepatuhan Identifikasi Pasien

INDIKATOR
DASAR a. Peraturan Menteri Kesehatan RI tentang Keselamatan Pasien.
PEMIKIRAN
b. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan dan
mencegah insiden keselamatan pasien.
c. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka
diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor tingkat
kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan proses
identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut diharapkan
 pemberi pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai
proses rutin dalam proses pelayanan.
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan
identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan
DEFINISI a. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
OPERASIONAL kesehatan.
b. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi
yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan
minimal dua penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal
lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan
di Rumah Sakit.
c. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau
verbal (lisan).
d. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien
secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan
intervensi pasien seperti :
 Pemberian pengobatan : pemberian obat,
pemberian cairan intravena, pemberian darah
dan produk darah, radioterapi, dan nutrisi.
 Prosedur tindakan : tindakan operasi atau
tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan yang
ditetapkan rumah sakit.
 Prosedur diagnostik : pengambilan sampel, pungsi
lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung,
pemeriksaan radiologi, dan lain-lain.
 Kondisi tertentu : pasien tidak dapat
berkomunikasi (dengan ventilator), pasien bayi,
pasien tidak sadar, bayi kembar.
e. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan
intervensi yang dilakukan dengan benar.
JENIS Struktur √ Proses Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien
secara benar dalam periode observasi
DENOMINATOR Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
observasi
FORMULA Jumlah pemberi pel ayanan yang melakukan identifikasi
pasien secarabenar dalam periode observasi
x 100
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
dalam periode observasi
TARGET 100 %
PENCAPAIAN
KRITERIA Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan
INKLUSI kesehatan.
KRITERIA
-
EKSKLUSI
METODE Observasi
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Hasil Observasi
BESAR SAMPEL Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
 >= 640 128
320 – 639 20 % dari total populasi
64 – 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
CARA Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
PENGAMBILAN
DATA
PERIODE Harian oleh Tim Pengumpul Data Ruangan/Unit
PENGUMPULAN
DATA
PENYAJIAN DATA  Tabel
 Run chart
PERIODE Bulanan, Triwulanan, Tahunan
ANALISIS DAN
PELAPORAN
DATA
PIC Ka. Ruangan/Unit
RENCANA Analisis : Ka. Ruangan/Unit
ANALISIS
DESIMINASI Disampaikan lewat rapat, WA Group Rumah Sakit, WEB Rumah
DATA AKHIR KE Sakit
STAF
INSTRUMEN Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
PENGAMBILAN
DATA/FORMAT Numerator (n) Denominator (d) Hasil
PENCATATAN
Tanggal

No Jumlah pemberi pelayanan Jumlah pemberi n

yang melakukan identifikasi pelayanan yang x 100
pasien secara benar dalam diobservasi dalam d
periode observasi periode observasi
1 2 3 4 5
1
2
3
Dst

4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

JUDUL Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
INDIKATOR
DASAR a. Undang Undang tentang Rumah Sakit
PEMIKIRAN
b. Berdasarkan SUPAS tahun 2015, Angka Kematian Ibu (AKI) di
Indonesia pada tahun 2015 adalah 305 per 100.000 kelahiran
hidup, ini masih merupakan yang tertinggi di Asia Tenggara.
Kejadian kematian ibu ini terbanyak ditemukan di rumah
sakit sebesar 78%. Tingginya Angka Kematian Ibu ini
mengindikasikan masih perlunya dilakukan peningkatan tata
kelola dan peningkatan mutu pelayanan antenatal care dan
persalinan. Untuk itu diperlukan indikator untuk memantau
kecepatan proses pelayanan operasi seksio sesarea.
DIMENSI MUTU Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan

TUJUAN Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi

seksio sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan Ibu dan Bayi

DEFINISI a. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah waktu

OPERASIONAL yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan seksio
sesarea emergensi sejak diputuskan operasi sampai
dimulainya insisi operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit.
b. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio sesarea yang
bertujuan untuk menyelamatkan ibu dan/atau bayi dan tidak
dapat ditunda pelaksanaannya.
c. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan seksio
sesarea pada keadaan di mana terdapat ancaman langsung
bagi kelangsungan hidup ibu atau janin.
d. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio sesarea
emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang memberikan
pelayanan seksio sesaria.
JENIS Struktur √ Proses Outcom Proses &
INDIKATOR e Outcome
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan
seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit
DENOMINATOR Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I
FORMULA Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I ( satu ) yang mendapatkan tind akan
seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit
x 100
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I
TARGET ≥ 80%
PENCAPAIAN
KRITERIA Seksio sesarea emergensi kategori I :
INKLUSI Fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali
pusat menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri
imminent, ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan
perdarahan aktif, Persalinan pada Bekas Seksio Sesarea
(PBS)
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi
BESAR SAMPEL Total sampel
CARA Total sampel
PENGAMBILAN
SAMPEL
PERIODE Bulanan oleh Tim Pengumpul Data Unit
PENGUMPULAN
DATA
PENYAJIAN DATA  Tabel
 Run chart
PERIODE Bulanan, Triwulanan, Tahunan
ANALISIS DAN
PELAPORAN
DATA
PIC Ka Instalasi KIA Terpadu
RENCANA Analisis : Ka Instalasi KIA Terpadu
ANALISIS
DESIMINASI Disampaikan lewat rapat, WA Group Rumah Sakit, WEB Rumah
DATA AKHIR KE Sakit
STAF
INSTRUMEN Formulir Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
PENGAMBILAN Jam Jam < 30 menit
DATA/FORMAT Diagno Diputuskan Dilakukan 1. Ya
No Tgl No RM
sa untuk SC Insisi 2. Tidak
PENCATATAN Emergensi
1
2
3
dst

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

JUDUL Waktu Tunggu Rawat Jalan
INDIKATOR
DASAR a. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
PEMIKIRAN
b. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan
kesehatan termasuk di unit rawat jalan.
c. Walaupun tidak dalam kondisi gawat maupun darurat namun
tetap harus dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini
untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien akan
rencana
DIMENSI MUTU Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
TUJUAN Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan sebagai
dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit rawat jalan agar
lebih tepat waktu dan efisien sehingga meningkatkan kepuasan
 pasien
DEFINISI a. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan
OPERASIONAL mulai saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai
mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis.
b. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat
petugas pendaftaran menanyakan dan mencatat/menginput
data sebagai pasien atau pada saat pasien melakukan
konfirmasi kehadiran untuk pendaftaran online.
• Pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien kontak
dengan petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan
dokter/dokter spesialis.
• Pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien
melakukan konfirmasi kehadiran kepada petugas
pendaftaran sesuai jam pelayanan pada pendaftaran online
sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis.
• Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak bukti
pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri sampai
mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis.
JENIS Struktur √ Proses Outcom Proses &
INDIKATOR e Outcome
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
FORMULA Jumlah pasienraw at jalan dengan waktu tunggu ≤60 menit
x 100
Jumlah pasienrawat jalan yang diobservasi
TARGET ≥ 80%
PENCAPAIAN
KRITERIA Pasien yang berobat di rawat jalan
INKLUSI
KRITERIA • Pasien medical check up, pasien poli gigi
EKSKLUSI
• Pasien yang mendaftar online atau anjungan
mandiri datang lebih dari 60 menit dari waktu yang
sudah ditentukan
• Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
METODE Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Sumber data sekunder antara lain dari:
• Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
• Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
• Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
BESAR SAMPEL Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 – 639 20 % dari total populasi
64 – 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
CARA Probability Sampling – Simple Random Sampling/Stratified Random
PENGAMBILAN sampling (berdasar poliklinik rawat jalan)
SAMPEL
PERIODE Harian oleh Tim Pengumpul Data Unit
PENGUMPULAN
DATA
PENYAJIAN DATA  Tabel
 Run chart
PERIODE Bulanan, Triwulanan, Tahunan
ANALISIS DAN
PELAPORAN
DATA
PIC Ka Instalasi Rawat Jalan
RENCANA Analisis : Ka Instalasi Rawat Jalan
ANALISIS
DESIMINASI Disampaikan lewat rapat, WA Group Rumah Sakit, WEB Rumah
DATA AKHIR KE Sakit
STAF
INSTRUMEN Formulir Waktu Tunggu Rawat jalan
PENGAMBILAN
DATA/FORMAT Numerator (n) Denominator (d) Hasil
Tanggal

PENCATATAN
No Jumlah pasien rawat
Jumlah pasien rawat n
jalan dengan waktu x 100
tunggu ≤ 60 menit
jalan yang diobservasi d
1 2 3 4 5
1
2
3
Dst

6. Penundaan Operasi Elektif

JUDUL Penundaan Operasi Elektif

INDIKATOR
DASAR a. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
PEMIKIRAN
b. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam
memberikan pelayanan termasuk tindakan operasi, sesuai
dengan kebutuhan pasien untuk mendapatkan hasil
pelayanan seperti yang diinginkan dan menghindari
komplikasi akibat keterlambatan operasi.
DIMENSI MUTU Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
TUJUAN Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan
penjadwalan operasi.
DEFINISI a. Operasi elektif adalah operasi yang waktu
OPERASIONAL pelaksanaannya terencana atau dapat dijadwalkan.
b. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi
yang tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi
yang ditentukan.
JENIS Struktur √ Proses Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih
dari 1 jam
DENOMINATOR Jumlah pasien operasi elektif
TARGET < 5%
PENCAPAIAN
KRITERIA Pasien operasi elektif
INKLUSI
KRITERIA Penundaan operasi atas indikasi medis
EKSKLUSI
FORMULA Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1 jam
x 100
Jumlah pasien operasi elektif
METODE Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan operasi dan
data pelaksanaan operasi.

PERIODE Setiap 3 bulan dan 1 tahun

ANALISIS
BESAR SAMPEL Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 – 639 20 % dari total populasi
64 – 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
CARA Probability Sampling – Simple Random Sampling
PENGAMBILAN
SAMPEL
PERIODE Harian oleh Tim Pengumpul Data Ruangan/Unit
PENGUMPULAN
DATA
PENYAJIAN DATA  Tabel
 Run chart
PERIODE Bulanan, Triwulanan, Tahunan
ANALISIS DAN
PELAPORAN
DATA
PIC Kepala Instalasi Bedah Sentral
RENCANA Analisis : Kepala Instalasi Bedah Sentral
ANALISIS
DESIMINASI Disampaikan lewat rapat, WA Group Rumah Sakit, WEB Rumah
DATA AKHIR KE Sakit
STAF
INSTRUMEN Formulir Penundaan Operasi Elektif
PENGAMBILAN No Tgl RM Dia Rencana Waktu Penundaan Keterangan
DATA gno /Jadwal Operasi Jadwal
sa Operasi Mulai Operasi
(pk) dilaksanakan Elektif:
(pk) 1. Ya
 2. Tidak
1
2
3
dst
 7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter
DASAR
a. Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran
PEMIKIRAN
b. Undang-Undang tentang pelayanan publik
c. Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada
kebutuhan pasien, bukan kepada keinginan rumah
sakit.
DIMENSI MUTU Berorientasi kepada pasien
TUJUAN a. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi kepada
pasien rawat inap sesuai waktu yang ditetapkan.
b. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah pukul 06.00 –
14.00.
DEFINISI Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter untuk
OPERASIONAL melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung
jawabnya.
JENIS Struktur √ Proses Outcom Proses &
INDIKATOR e Outcome
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00
DENOMINATOR Jumlah pasien yang diobservasi
FORMULA Jumlah pasien yang di−visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00
x 100
Jumlah pasien yang d iobservasi
TARGET ≥ 80%
PENCAPAIAN
KRITERIA Visite dokter pada pasien rawat inap
INKLUSI
KRITERIA • Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
EKSKLUSI
• Pasien konsul
METODE Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Data sekunder berupa laporan visite rawat inap dalam rekam
medik
BESAR SAMPEL Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 – 639 20 % dari total populasi
64 – 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
CARA Probability Sampling – Stratified Random Sampling (berdasarkan
PENGAMBILAN unit pelayanan)
SAMPEL
PERIODE Harian oleh Tim Pengumpul Data Unit
PENGUMPULAN
DATA
PENYAJIAN DATA  Tabel
 Run chart
PERIODE Bulanan, Triwulanan, Tahunan
ANALISIS DAN
PELAPORAN
DATA
PIC Ka Instalasi Rawat Inap
RENCANA Analisis : Ka Instalasi Rawat Inap
ANALISIS
DESIMINASI Disampaikan lewat rapat, WA Group Rumah Sakit, WEB Rumah
DATA AKHIR KE Sakit
STAF
INSTRUMEN Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter
PENGAMBILAN
DATA/FORMAT Numerator (n) Denominator (d) Hasil
Tanggal

PENCATATAN
No Jumlah pasien yang di-
Jumlah pasien yang n
visite dokter pada pukul x 100
06.00 – 14.00
diobservasi d
1 2 3 4 5
1
2
3
Dst
 8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
JUDUL Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
INDIKATOR
DASAR a. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan
PEMIKIRAN Pasien.
b. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil
laboratorium kritis sangat penting dalam kelanjutan
tata laksana pasien. Hasil kritis menunjukkan
kondisi pasien yang membutuhkan keputusan klinis
yang segera untuk upaya pertolongan pasien dan
mencegah komplikasi akibat keterlambatan.
DIMENSI MUTU Tepat waktu, keselamatan
TUJUAN
a. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
b. Tergambarnya sistem yang menunjukkan bagaimana
nilai kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk
menurunkan risiko keselamatan pasien.
DEFINISI a. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
OPERASIONAL kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan
memerlukan penatalaksanaan segera.
b. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan
telah dibaca oleh dokter/analis yang diberi
kewenangan hingga dilaporkan hasilnya kepada
dokter yang meminta pemeriksaan.
c. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah
waktu pelaporan ≤ 30 menit.
JENIS Struktur √ Proses Outcom Proses &
INDIKATOR e Outcome
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
DENOMINATOR Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
FORMULA Jumlah hasil kritislaboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
x 100
Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
TARGET 100%
PENCAPAIAN
KRITERIA Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi
INKLUSI kategori hasil kritis.
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Data sekunder dari:
Catatan Data Laporan Hasil Tes Kritis Laboratorium
BESAR SAMPEL Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 – 639 20 % dari total populasi
64 – 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
CARA Probability Sampling – Simple Random Sampling / Systematic
PENGAMBILAN Random Sampling
SAMPEL
PERIODE Harian oleh Tim Pengumpul Data Unit
PENGUMPULAN
DATA
PENYAJIAN DATA  Tabel
 Run chart
PERIODE Bulanan, Triwulanan, Tahunan
ANALISIS DAN
PELAPORAN
DATA
PIC Ka Instalasi Laboratorium
RENCANA Analisis : Ka Instalasi Laboratorium
ANALISIS
DESIMINASI Disampaikan lewat rapat, WA Group Rumah Sakit, WEB Rumah
DATA AKHIR KE Sakit
STAF
INSTRUMEN Formulir Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
PENGAMBILAN Dokter
Dokter Waktu
Waktu
Ket:
DATA/FORMAT yang keluar Waktu lapor
No / lapor
No Tgl meminta hasil < 30 mnt
PENCATATAN RM Analis
pemeriksa lab.
hasil lab.
1. Ya
Lab. kritis
an kritis 2. Tidak
1
2
3
dst
 9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

JUDUL Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

INDIKATOR
DASAR c. Keputusan Menteri Kesehatan tentang Formularium Nasional.
PEMIKIRAN
d. Kepatuhan terhadap formularium dapat meningkatkan
efisiensi dalam penggunaan obat-obatan.
e. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan masukan-
masukan pemberi layanan, dan pemilihannya berdasarkan
kepada mutu obat, rasio risiko dan manfaat, berbasis bukti,
efektivitas dan efisiensi. Pengadaan obat-obatan di rumah
sakit mengacu pada formularium rumah sakit.
DIMENSI MUTU Efisien dan efektif
TUJUAN Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif dan
efisien berdasarkan daftar obat yang mengacu pada formularium
nasional.
DEFINISI e. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih yang
OPERASIONAL dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan penulisan resep
pada pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
f. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
peresepan obat (R/ : recipe dalam lembar resep) oleh DPJP
kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium Nasional
dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
JENIS Struktur √ Proses Outcom Proses &
INDIKATOR e Outcome
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan
formularium nasional
DENOMINATOR Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi
FORMULA Jumlah R /recipe dalam lembar resep yang sesuai
dengan formularium nasional
x 100
Jumlah R/recipe dalamlembar resep yang diobservasi
TARGET ≥ 80%
PENCAPAIAN
KRITERIA Resep yang dilayani di RS
INKLUSI
KRITERIA a. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi dibutuhkan
EKSKLUSI pasien dan telah mendapatkan persetujuan komite medik dan
direktur.
b. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena stok
obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
METODE Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Lembar resep di Instalasi Farmasi
BESAR SAMPEL Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 – 639 20 % dari total populasi
64 – 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
CARA Probability Sampling – Simple Random Sampling/ Systematic
PENGAMBILAN random Sampling
SAMPEL
PERIODE Harian oleh Tim Pengumpul Data Ruangan/Unit
PENGUMPULAN
DATA
PENYAJIAN DATA  Tabel
 Run chart
PERIODE Bulanan, Triwulanan, Tahunan
ANALISIS DAN
PELAPORAN
DATA
PIC Kepala Instalasi Farmasi
RENCANA Analisis : Kepala Instalasi Farmasi
ANALISIS
DESIMINASI Disampaikan lewat rapat, WA Group Rumah Sakit, WEB Rumah
DATA AKHIR KE Sakit
STAF
INSTRUMEN
Numerator (n) Denominator (d) Hasil
PENGAMBILAN
Tanggal

DATA/FORMAT No Jumlah R/ recipe dalam n

Jumlah R/ recipe x 100
PENCATATAN lembar resep yang sesuai
dalam lembar resep d
dengan formularium
yang diobservasi
nasional
1 2 3 4 5
1
2
Dst
Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
 10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

JUDUL Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

INDIKATOR
DASAR
a. Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran
PEMIKIRAN
b. Permenkes tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
Untuk menjamin kepatuhan dokter atau dokter gigi di
rumah sakit terhadap standar pelayanan maka perlu
dilakukan monitor kepatuhan penggunaan clinical
pathway.
c. Kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway
adalah kepatuhan seluruh Profesional Pemberi
Asuhan terhadap alur klinis/clinical pathway yang
telah ditetapkan.
d. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway
sesuai dengan prioritas nasional adalah :
• Hipertensi
• Diabetes melitus
• TB
• HIV
• Keganasan
e. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway
untuk RS khusus disesuaikan dengan program
prioritas nasional yang ada dan pelayanan prioritas
di rumah sakit tersebut.
DIMENSI MUTU Efektif, integrasi
TUJUAN Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) di
rumah sakit terhadap standar
DEFINISI a. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan pelayanan
OPERASIONAL terpadu/terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang
 diberikan pada pasien, berdasarkan standar pelayanan medis,
standar pelayanan keperawatan dan standar pelayanan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya yang berbasis bukti
dengan hasil terukur, pada jangka waktu tertentu selama
pasien dirawat di Rumah Sakit.
b. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses pelayanan
secara terintegrasi yang diberikan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) kepada pasien yang sesuai dengan clinical pathway
yang ditetapkan Rumah Sakit.
JENIS Struktur √ Proses Outcom Proses &
INDIKATOR e Outcome
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway
DENOMINATOR Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang
diobservasi
FORMULA Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai d engan clinical pathway
x 100
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway
yang diobservasi
TARGET ≥ 80%
PENCAPAIAN
KRITERIA Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang lingkup
INKLUSI clinical pathway yang diukur
KRITERIA a. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
EKSKLUSI perawatan.
b. Pasien yang meninggal
c. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien
dalam perkembangan pelayanan.
METODE Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Data sekunder dari rekam medis pasien
BESAR SAMPEL Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 – 639 20 % dari total populasi
64 – 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
CARA Probability Sampling – Stratified Random Sampling (berdasarkan
PENGAMBILAN masing-masing Clinical Pathway)
SAMPEL
PERIODE Harian oleh Tim Pengumpul Data Ruangan/Unit
PENGUMPULAN
DATA
PENYAJIAN DATA  Tabel
 Run chart
PERIODE Bulanan, Triwulanan, Tahunan
ANALISIS DAN
PELAPORAN
DATA
PIC Bidang Pelayanan, Komite Medik, Komite Keperawatan dan
Komite Tenaga Kesehatan lain
RENCANA Analisis : Kepala Bidang Pelayanan
ANALISIS
DESIMINASI Disampaikan lewat rapat, WA Group Rumah Sakit, WEB Rumah
DATA AKHIR KE Sakit
STAF
INSTRUMEN
Numerator (n) Denominator (d) Hasil
PENGAMBILAN

Tanggal
DATA/FORMAT No Jumlah pelayanan Jumlah seluruh n
PENCATATAN oleh PPA yang sesuai pelayanan oleh PPA pada x 100
dengan clinical clinical pathway yang d
pathway diobservasi
1 2 3 4 5
1
2
Dst
Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

JUDUL Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

INDIKATOR
DASAR Permenkes tentang Keselamatan Pasien
PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Mengukur kepatuhanbpemberi pelayanan dalam menjalankan
upaya pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan pelayanan
yang aman dan mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien.
DEFINISI a. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
OPERASIONAL  Asesment awal risiko jatuh
 Assesment ulang risiko jatuh
 Intervensi pencegahan risiko jatuh
b. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah
pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien
rawat inap yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan standar
yang ditetapkan rumah sakit.
JENIS Struktur √ Proses Outcom Proses &
INDIKATOR e Outcome
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
diobservasi
FORMULA Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
mendapatkan ketigaupaya pencegahan risiko jatuh
x 100
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
TARGET 100%
PENCAPAIAN
KRITERIA Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
INKLUSI
KRITERIA Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
EKSKLUSI edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien menolak intervensi
METODE Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Data sekunder menggunakan data dari rekam medis
BESAR SAMPEL Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 – 639 20 % dari total populasi
64 – 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
CARA Probability Sampling – Stratified Random Sampling (berdasarkan
PENGAMBILAN Unit Pelayanan)
SAMPEL
PERIODE Harian oleh Tim Pengumpul Data Ruangan/Unit
PENGUMPULAN
DATA
PENYAJIAN DATA  Tabel
 Run chart
PERIODE Bulanan, Triwulanan, Tahunan
ANALISIS DAN
PELAPORAN
DATA
PIC Seksi Keperawatan dan Komite Keselamatan pasien
RENCANA Analisis : Komite Keselamatan pasien
ANALISIS
DESIMINASI Disampaikan lewat rapat, WA Group Rumah Sakit, WEB Rumah
DATA AKHIR KE Sakit
STAF
INSTRUMEN Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
PENGAMBILAN Skrining di
IGD/ Rawat Asesmen
Kesimpulan
(Kepatuhan
DATA/FORMAT No
Tgl Jalan atau Ulang Pemberian Upaya
No lahir/ Asesmen Risiko Edukasi Pencegahan Ket
PENCATATAN RM
Umur Awal Risiko Jatuh Risiko Pasien
Jatuh Jatuh)
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1
2
3
dst
 12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
JUDUL Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
INDIKATOR
DASAR a. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
PEMIKIRAN pasal 32 bahwa setiap pasien mempunyai mengajukan
pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
b. Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan
yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit. Apabila selama perawatan pasien
merasa bahwa rumah sakit belum menunaikan kewajiban
tersebut maka pasien memiliki hak untuk mengajukan
komplain.
c. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit yang merespon dan
menindaklanjuti keluhan tersebut dalam waktu yang telah
ditetapkan agar keluhan pasien dapat segera teratasi.
DIMENSI MUTU Berorientasi pada Pasien
TUJUAN Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon keluhan
pasien agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan untuk sebagai
bentuk pemenuhan hak pasien.
DEFINISI a. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang waktu
OPERASIONAL Rumah sakit dalam menanggapi keluhan tertulis, lisan atau
melalui media massa melalui tahapan identifikasi, penetapan
grading risiko, analisis hingga tindak lanjutnya.
b. Grading risiko dan standar waktu tanggap komplain:
 Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1 x 24 jam sejak keluhan disampaikan oleh
pasien/ keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/ kelangsungan organisasi, potensi
kerugian material, dan lain-lain.
 Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari sejak keluhan disampaikan oleh pasien/
keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung berhubungan
dengan pemberitaan media, potensi kerugian immaterial,
dan lain-lain.
 Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari sejak keluhan disampaikan oleh pasien/
 keluarga/pengunjung. Kriteria: tidak menimbulkan
kerugian berarti baik material maupun immaterial.
JENIS Struktur √ Proses Outcom Proses &
INDIKATOR e Outcome
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti
sesuai waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
DENOMINATOR Jumlah komplain yang disurvei
FORMULA Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai
waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
x 100
Jumlah komplain yang disurvei
TARGET ≥ 80%
PENCAPAIAN
KRITERIA Semua komplain (lisan, tertulis, dan media massa)
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Data sekunder dari catatan Komplain
BESAR SAMPEL Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 – 639 20 % dari total populasi
64 – 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
CARA Probability Sampling – Simple Random Sampling
PENGAMBILAN
SAMPEL
PERIODE Harian oleh Tim Pengumpul Data Ruangan/Unit
PENGUMPULAN
DATA
PENYAJIAN DATA  Tabel
 Run chart
PERIODE Bulanan, Triwulanan, Tahunan
ANALISIS DAN
PELAPORAN
DATA
PIC Kepala Bagian Humas/Unit Pengaduan/Bagian yang menangani
komplain
RENCANA Analisis : Kepala Bagian Humas/Unit Pengaduan/Bagian yang
ANALISIS menangani komplain
DESIMINASI Disampaikan lewat rapat, WA Group Rumah Sakit, WEB Rumah
DATA AKHIR KE Sakit
STAF
INSTRUMEN Formulir Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
PENGAMBILAN
DATA/FORMAT Numerator (n) Denominator (d) Hasil
PENCATATAN Kata

Tanggal
gori Jml komplain yg n
No
Kom ditanggapi & Jumlah x 100
ditindaklanjuti sesuai komplain d
plain
waktu yg ditetapkan yang disurvei
berdasarkan grading
1 2 3 4 5
1
2
3
Dst

13. Kepuasan Pasien

JUDUL Kepuasan Pasien

INDIKATOR
DASAR Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
PEMIKIRAN Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
DIMENSI MUTU Berorientasi pada Pasien
TUJUAN Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar upaya-
upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya pelayanan di
semua unit yang mampu memberikan kepuasan pasien.
DEFINISI a. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien
OPERASIONAL terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan.
b. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang
berada di lokasi unit pelayanan, atau yang pernah menerima
pelayanan.
c. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan sampel dari
Krejcie dan Morgan.
d. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran secara
komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien terhadap
kualitas layanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan kepada pasien.
e. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat
dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai variabel
penyusunan survei kepuasan untuk mengetahui kinerja unit
pelayanan.
f. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini meliputi:
 Persyaratan.
 Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
  Waktu Penyelesaian.
 Biaya/Tarif.
 Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
 Kompetensi Pelaksana.
 Perilaku Pelaksana.
 Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
 Sarana dan prasarana
g. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari kegiatan
Survei Kepuasan berupa angka.
JENIS Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
SATUAN Indeks
PENGUKURAN
NUMERATOR Tidak ada
DENOMINATOR Tidak ada
FORMULA Total nilai persepsi seluruh responden
x 25
Total unsur yang terisi dari seluruh responden
TARGET ≥ 76,61
PENCAPAIAN
KRITERIA Seluruh pasien
INKLUSI
KRITERIA Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner dan/atau
EKSKLUSI tidak ada keluarga yang mendampingi.
METODE Survey
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Hasil survei
BESAR SAMPEL Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
CARA Stratified Random Sampling
PENGAMBILAN
SAMPEL
PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
PENYAJIAN DATA  Tabel
 Run chart
PERIODE Triwulanan, Semesteran, Tahunan
ANALISIS DAN
PELAPORAN
DATA
PIC Kepala Bagian Humas
RENCANA Analisis : Kepala Bagian Humas
ANALISIS
DESIMINASI Disampaikan lewat rapat, WA Group Rumah Sakit, WEB Rumah
DATA AKHIR KE Sakit
STAF
INSTRUMEN Kuisioner Kepuasan Pasien
PENGAMBILAN
DATA/FORMAT
PENCATATAN