FORM PENGUMPULAN DATA MUTU

RSU SATITI PRIMA HUSADA

TAHUN 2019
UNIT : RAWAT INAP BULAN : .....................................
Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1. N : Semua pasien rawat inap ada
Dokter Penanggung Jawab Pasien
apabila Rawat bersama ada Dokter
Penanggung Jawab Pasien Utama
D : Jumlah pasien rawat inap

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %
N : Semua pasien rawat inap ada
Dokter Penanggung Jawab Pasien
apabila Rawat bersama ada Dokter
Penanggung Jawab Pasien Utama
D : Jumlah pasien rawat inap
TOTAL

STANDART 100%
RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
2. N : Jam visite rutin dokter spesialis
terlaksana pada jam kerja (09.00 s/d
17.00) setiap hari
D : Jumlah pasien raawat inap

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %
N : Jam visite rutin dokter spesialis
terlaksana pada jam kerja (09.00 s/d
17.00) setiap hari
D : Jumlah pasien rawat inap
TOTAL

STANDART 70%

RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

3. N : Kejadian infeksi pasca operasi

(IDO)

D : Jumlah pasien rawat inap

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %

N : Kejadian infeksi pasca operasi

(IDO)

D : Jumlah pasien rawat inap

TOTAL

STANDART : Max 1 %

RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

4. N : Kematian pasien diatas 48 jam

sejak MRS

D : Jumlah Pasien rawat inap

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %

N : Kematian pasien diatas 48 jam

sejak MRS

D : Jumlah Pasien rawat inap

TOTAL

STANDART : Max 0,24%

RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

5. N : Kejadian pasien pulang paksa

D : Jumlah Pasien rawat inap

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %

N : Kejadian pasien pulang paksa

D : Jumlah Pasien rawat inap

TOTAL

STANDART : Max 5%

RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

6. N : Kepuasan pelanggan terhadap

pelayanan di Rawat Inap

D : Jumlah pasien rawat inap

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %

N : Kepuasan pelanggan terhadap

pelayanan di Rawat Inap

D : Jumlah pasien rawat inap

TOTAL

STANDART 80%

RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

7. N : Kelengkapan Rekam Medis

D : Jumlah pasien rawat inap

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %

N : Kelengkapan Rekam Medis

D : Jumlah pasien rawat inap

TOTAL

STANDART : 100%

Rumus :
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
jam
 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

8. N : Kejadian pasien jatuh dari bed,

brancard, toilet, dll

D : Jumlah Pasien rawat inap

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %

N : Kejadian pasien jatuh dari bed,

brancard, toilet, dll

D : Jumlah Pasien rawat inap

TOTAL KEJADIAN

STANDART : 0 %

Rumus :
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
jam
 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

9. N : Asesmen awal medis rawat inap

< 24 jam

D : Jumlah pasien rawat inap

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %

N : Asesmen awal medis rawat inap

< 24 jam

D : Jumlah pasien rawat inap

TOTAL

STANDART: 100%

Rumus :
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
jam
 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

10. N : Terpasangnya gelang identitas

pasien rawat inap

D : Jumlah pasien rawat inap

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %

N : Terpasangnya gelang identitas

pasien rawat inap

D : Jumlah pasien rawat inap

TOTAL

STANDART 100%

RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
 Tanggal
No. INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

11. N : Reaksi transfuse

D : Jumlah Pasien rawat inap yang

di tranfusi

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %

N : Reaksi transfuse

D : Jumlah Pasien rawat inap yang

di tranfusi

TOTAL KEJADIAN

STANDART : 0 %

Rumus :
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
No.
jam INDIKATOR MUTU Tanggal
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

12. N : Kejadian obat High Alert yg

tidak terpasang label high alert
D : Jumlah obat High Alertyang
tersedia

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %

N : Kejadian obat High Alert yg

tidak terpasang label high alert
D : Jumlah obat High Alertyang
tersedia
TOTAL KEJADIAN

STANDART : 0 %

Rumus :
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
No.
jam INDIKATOR MUTU Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
13. N : Kepatuhan cuci tangan

D : Jumlah Petugas rawat inap

(Dokter, Perawat dan Mahasiswa)

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %

N : Kepatuhan cuci tangan

D : Jumlah Petugas rawat inap

(Dokter, Perawat dan Mahasiswa)

TOTAL

STANDART 100%

RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%

No. INDIKATOR MUTU Tanggal

 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
14. N : Kejadian kesalahan
a. Pemberian obat
b. Kesalahan identifikasi pasien
D : Jumlah pasien rawat inap

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %
N : Kejadian kesalahan
a. Pemberian obat
b. Kesalahan identifikasi
pasien
D : Jumlah pasien rawat inap
TOTAL KEJADIAN

STANDART : 0 %

Rumus :
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
jam
No. INDIKATOR MUTU Tanggal
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

15. N : Komplain terhadap pelayanan

rawat inap

D : Jumlah pasien rawat inap

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %

N : Komplain terhadap pelayanan

rawat inap

D : Jumlah pasien rawat inap

TOTAL KEJADIAN

STANDART : 0 %

Rumus :
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
jam
No. INDIKATOR MUTU Tanggal
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
16. N : Kecepatan penanganan
komplain dalam waktu kurang dari
24 jam
D : Jumlah komplain

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL %
N : Kecepatan penanganan
komplain dalam waktu kurang dari
24 jam
D : Jumlah komplain
TOTAL

STANDART: 75% Komite PMKP PIC

RUMUS:
N (Numerator) / D (Denumerator) x 100%
(..............................................................) (............................................................)