1.

GAWAT DARURAT
·Jam Buka Pelayanan

𝐹𝑜𝑟𝑚𝑢𝑙𝑎 : 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑏𝑢𝑘𝑎 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝐺𝑎𝑤𝑎𝑡 𝐷𝑎𝑟𝑢𝑟𝑎𝑡 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛/𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛×100%

Unit :
Bulan :

1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah
Pasien
Gawat
Darurat

Total
𝑡𝑢 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛×100%

Formulir Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat

Tanggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17
wat Darurat

18 19 20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
 2. Rawat Jalan
· Jam Buka Pelayanan Sesuai Jadwal (08.00 - 13.00) (16.00 - 21.00)

𝐹𝑜𝑟𝑚𝑢𝑙𝑎 : 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑏𝑢𝑘𝑎 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝐺𝑎𝑤𝑎𝑡 𝐷𝑎𝑟𝑢𝑟𝑎𝑡 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛/𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛×100%

Jam Buka Pelayanan Keterangan

No Hari/Tgl
08.00-13.00 16.00-21.00 Sesuai Tidak sesuai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 3. Rawat Inap
·Dokter Penanggung Jawab Pasien

𝐹𝑜𝑟𝑚𝑢𝑙𝑎 : 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑚𝑝𝑢𝑛𝑦𝑎𝑖 𝑑𝑜𝑘𝑡𝑒𝑟 𝑠𝑒𝑏𝑎𝑔𝑎𝑖 𝑝𝑒𝑛𝑎𝑛𝑔𝑔𝑢𝑛𝑔 𝑗𝑎𝑤𝑎𝑏/𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛×100%

Formulir Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap

Unit :
Bulan :
Ada/Tidak ada
No Nama Pasien RM Keterangan
Ada Tidak Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
𝑔𝑢𝑛𝑔 𝑗𝑎𝑤𝑎𝑏/𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
 4. Laboratorium
·Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤ 90 menit

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑡𝑢𝑛𝑔𝑔𝑢 ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝐿𝑎𝑏/𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖 𝑠𝑢𝑟𝑣𝑒𝑦 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛×100%

Formulir Waktu Tunggu Hasil Pelayaan Laboraorium

Unit :
Bulan :
Jam sample Jam Hasil Rentang Keterangan
No Nama Pasien RM
diambil Diterima Waktu Sesuai Tidak sesuai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
𝑢 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛×100%