FORMULIR MONITORING SUHU DAN KELEMBABAN

Lokasi Pemantauan :
Bulan :
Koordinator Ruangan :

Suhu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
(derajat) P S MP S MP S M P S MP S MP S M P S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Kelembaban (%)
P S MP S MP S M P S MP S MP S M P S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S MP S
75
65
55
50
 45
40
35
30
25
Jam

Nama Petugas

Paraf
Tindak lanjut bila suhu kelembaban ruangan tidak sesuai dengan standar
No Tanggal Shift Nama Petugas Masalah Tindak Lanjut Evaluasi

No Ruangan Suhu Kelembaban No Ruangan Suhu Kelembaban No Ruangan Suhu Kelembaban No Ruangan Suhu Kelembaban No Ruangan
1 Ruang Obat -Pengemasan bahan makanan 22°C - 30°C 35 % - 60 % - R. Rontgen 20°C - 24°C 40 % - 60 % 18 R. Sterilasi (CSSD)
- Suhu Ruangan 15° C - 25°C 35 % - 60 % -Pastry 22°C - 30°C 35 % - 60 % - R. USG 20°C - 24°C 40 % - 60 % -R. Mesin (Sterilisasi) 22°C - 30°C 35 % - 60 %
-Suhu Sejuk 9° C - 15°C 4 Kulkas Obat 2° C - 8°C - R. CT-Scan 20°C - 24°C 40 % - 60 % -R. Pencucian 22°C - 30°C 35 % - 60 %
-Suhu Dingin 2° C - 8°C 5 Trolley Emergency 15° C - 25°C 35 % - 60 % 10 R. Fisioterapi 21°C - 26°C 45 % - 60 % -R. Pengepakan 18°C - 25°C 35 % - 60 %
- LAF 18°C - 22°C 6 R. Pemyimpanan B3 22°C - 26°C 35 % - 60 % 11 R. Inseminasi 22°C - 26°C 45 % - 60 % -R. Penyimpanan 18°C - 22°C 35 % - 60 %
2 Ruang Linen/Lemari linen 22°C - 27°C 35 % - 60 % 7 R. Bayi 12 R. Rekam Medis 22°C - 26°C 45 % - 60 % 19 R. Operasi
3 Ruang bahan Makanan -Infant 22°C - 26°C 35 % - 60 % 13 R. IT (Server) 18°C - 23°C 45 % - 60 % -R. Umum 19°C - 24°C 45 % - 60 %
-Chiller 5°C - 18°C - Perina 24°C - 26°C 35 % - 60 % 14 R. Gawat Darurat 19°C - 24°C 45 % - 60 % -R. Persiapan 19°C - 24°C 45 % - 60 %
-Bahan makanan kering 22°C - 30°C 35 % - 60 % 8 R. Laboratorium 15 R. Kebidanan 24°C - 26°C 45 % - 60 % -Ruang RR 19°C - 24°C 45 % - 60 %
-Pengolahan makanan 22°C - 30°C 35 % - 60 % - R. Mesin 15° C - 24°C 16 R. Jenazah 21°C - 24°C -R. Operasi 19°C - 24°C 45 % - 60 %
-Penyimpanan makanan basah 22°C - 30°C 35 % - 60 % 9 R. Radiologi 17 R. Hemodialisa 22°C - 24°C 45 % - 60 % 20 Isolasi 22°C - 24°C 45 % - 60 %
26 27 28 29 30 31
MP S MP S MP S MP S MP S M

26 27 28 29 30 31
MP S MP S MP S MP S MP S M
Evaluasi Tanggal Jam Paraf

Suhu Kelembaban

Kesling/ 002/FMSDKR/17/Rev.0
 FORMULIR MONITORING SUHU RUANG GUDANG BASAH
( Pastikan suhu ruangan gudang kering 25 - 27 ̊c )

Lokasi Pemantauan :
Bulan :
Koordinator Ruangan :
Suhu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
(derajat) P S P S P S P S P SP S P S P S P S P S P S P S PS P S P S P SP S P S P S P S P S P S P S
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
 2
1
0
Kelembaban (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
P S P S P S P S P SP S P S P S P S P S P S P S PS P S P S P SP S P S P S P S P S P S P S
75
65
55
50
45
40
35
25
Jam

Nama Petugas

Paraf
Tindak lanjut bila suhu kelembaban ruangan tidak sesuai dengan standar
No Tanggal Shift Nama Petugas Masalah Tindak Lanjut Evaluasi

Keterangan :
Monitoring suhu dan kelembaban dilakukan pada setiap Shift
Suhu / kelembaban yang tertera Termometer, Higrometer dicatat dengan membutuhkan titik pada proses yang sesuai
Ditarik garis dan titik sebelumnya sehingga terlihat seperti grafik
Petugas pemantau mencantumkan Jam Pemantau , Nama Petuga dan Paraf
Jika pada saat Monitoring Suhu / Kelembaban ruangan berada di luar batas Suhu / Kelembaban Normal, maka petugas pemantau menghubungi petugas Maintenance Mendok
Evaluasi Monitoring Suhu / Kelmbaban dilakukan 30 menit setelah perbaikan dilakukan oleh Petugas Maintenance.
GUDANG BASAH
5 - 27 ̊c )

24 25 26 27 28 29 30 31
P S P S P S P S P S P S P S P S
 24 25 26 27 28 29 30 31
P S P S P S P S P S P S P S P S

Evaluasi Tanggal Jam Paraf

antau menghubungi petugas Maintenance Mendokumentasikannya pada Tabel Tindakan Lanjut

Kesling/014/FMSRGB/17/Rev.0
 MONITORING SUHU FREEZER

Lokasi Pemantauan :
Bulan :
Koordinator Ruangan :
Suhu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Kulkas P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S PS P SP S PS P S
100
95
90
85
80
75
60
65
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
-5
-10
-15
-20
-25
 -30
-35
-40
-45
-50

Jam

Nama Petugas

Paraf
MONITORING SUHU FREEZER

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
Kesling/011/FMSC/17/Rev.0